附件三：考试人员新冠肺炎疫情防控风险排查及承诺.docx

附件三： 考试人员新冠肺炎疫情防控风险排查及承诺登记表 姓名 基 本 信 息 健 康 情 况 性别 年龄 户籍地址 体温（℃） 工作单位 联系电话 现住址（具体到乡、镇/街道、村/社区/小区/门牌号） 有无以下临床表现：□寒战□干咳□咳痰□鼻塞□流涕□咽痛□头 痛□乏力□头晕□肌肉酸痛□关节酸痛□气促□呼吸困难□胸闷□ 胸痛□结膜充血□恶心□呕吐□腹泻□腹痛□其他（注：有在□内 划“∨”） 14 天内是否有境外旅居史？ 是□否□ 14 天内是否有港、台旅居史？ 旅 居 史 、 健 康 史 及 接 触 史 14 天内是否有国内中高风险区旅居住史？ 是否曾被诊断为新冠肺炎确诊病例或无症状感染者？ 14 天内是否接触过有境外、中高风险区旅居史的人员？ 14 天内是否与新冠肺炎确诊、疑似病例或无症状感染者密切接触？ 14 天内家属及同事是否有高中风险地区、境外及港台地区旅居史？ 本人同一家庭、工作单位等集体单位 14 天内是否有发热或其他聚集 性发病情况？ 本人近 14 天健康状况:发热□乏力□咽痛□咳嗽□腹泻□正常□ 健康码颜色 本 人 承 诺 及 签 字 新冠疫苗接 接种第一剂□已全程接种□已接种加强针□ 种情况 本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散， 愿承担由此带来的全部法律责任。 本人签字： 填报日期： 年 月 日