附件2：参赛作品申报书（社会实践调查报告类）.doc

附件 序号： 编码： 首届北京市大学生节能节水低碳减排社会实践 与科技竞赛作品申报书 【社会实践调查报告类】 作品名称： 学校全称： 申报者姓名： - 1 - 说 明 1．申报者应在认真阅读此说明各项内容后按要求详细填写。 2．申报者在填写申报作品情况时须完整填写 A、B 表格。 3．表内项目填写时一律用钢笔或打印，字迹要端正、清楚。 4．序号、编码由组委会填写。 5．社会实践调查报告及所附的有关材料必须是中文，请以小四号宋 体、1.5 倍行距打印在 A4 纸上，附于申报书后，字数在 5000 字以内。 6．作品申报书须由一位具有高级专业技术职称的专家提供推荐意见。 7．其他参赛事宜请向本校竞赛组织协调机构咨询。 - 2 - 参赛作品原创性声明 郑重承诺： 我们提交的参赛作品： 从调查数据到报告内容均为原创。我们对作品拥有完整、合法的著作 权和及其他权益。我们绝无侵害他人合法权益行为和违反相关法律法规的 行为，若由此导致的一切后果和法律纠纷，责任由我们自行承担。 指导教师： 项目负责人： 2019 年 月 日 - 3 - A．作品作者团队情况申报 说明：1．必须由申报者本人按要求填写，信息填写必须完善无空白， 否则视为无效； 2．申报者代表必须是作者中第一作者，其他作者按作品作者 排序依次排列； 3．本表中的学籍管理部门签章视为对申报者情况的确认。 申 报 者 姓名 性别 学校 系别、专业、年级 学历 学制 情 况 入学时间 作品名称 代 表 出生年月 邮政编码 通讯地址 移动电话 常住地 邮政编码 通讯地址 住宅电话 姓 其 他 作 者 情 况 - 4 - 名 性别 年龄 专业 所在单位 姓名 性别 职称 指 导 通讯地址 者 情 所在院（系） 邮政编码 况 固定电话 移动电话 以上作者 为 2019 年 5 月 10 日前正式注册在校的全日制高等学校中国 学校学籍管理 籍本科生。 部门意见 （本科生学籍管理部门签名盖章）： 年 资 月 日 格 认 本作品是否为课外学术科技或社会实践活动成果。 定 □是 □否 学校教务处或 团委意见 （签名盖章）： 年 月 日 - 5 - B．申报作品情况（社会实践调查报告类） 说明：1．必须由申报者本人填写； 2．本部分中的管理部门签章视为对申报者所填内容的确认。 作品名称 作 品 摘 要 （500 字 以内） - 6 - 作品的科 学性、先 进性及独 特之处 （200 字 以内） 作品的实 际应用价 值和现实 指导意义 （200 字 以内） 社会调查 的资料来 源证明材 料。（可 另附页） - 7 - □走访 调查方式 □问卷 □现场采访 □会议 □图片、照片 □文件 省（市） □书报刊物 □集体组织 □统计报表 □自发□其它 县（区） 单位 邮编 调查单位 个 乡（镇） 村（街） 姓名 电话 人次 单位及调 查数量 学校管理 部门推荐 意见 签字（盖章） 年 - 8 - □亲临实 践 □影视资料 主要调查 □人员介绍□个别交谈 月 日 C.推荐者情况及对作品的说明 说明：1．由推荐者本人填写； 2．推荐者必须具有高级专业技术职称，并是与申报作品相同 或相关领域的专家学者或专业技术人员（教研组集体推荐亦可）； 3．推荐者填写此部分，即视为同意推荐； 4．推荐者所在单位签章仅被视为对推荐者身份的确认。 姓 名 性别 年龄 职称 推荐者 工作单位 情况 通讯地址 邮政编码 单位电话 住宅电话 推荐者所在 单位签章 （签字盖章） 年 月 日 请对申报者申报 情况的真实性作 出阐述 请对作品的意义、 技术水平、适用范 围及推广前景作 出您的评价 其它说明 - 9 - D．竞赛组织委员会秘书处资格和形式审查意见 组委会秘书处资格审查意见 审查人（签名） 年 月 日 年 月 日 月 日 组委会秘书处形式审查意见 审查人（签名） 组委会秘书处审查结果 合格 不合格 负责人（签名） 年 - 10 - E．竞赛专家委员会函评意见 - 11 -