12-10工伤（亡）职工待遇申请表.docx

附件 12-10 工伤（亡）职工待遇申请表 姓名 性别 身份 年龄 证号 工伤(亡) 工伤(亡)认 社保 发生时间 定书文号 卡号 工伤(亡) 首次鉴定 认定时间 结论 职工照片 首次鉴定时间 护理鉴定 护理结论 再次鉴定结论 时间 再次鉴定时 复查鉴定 间 结论 工伤(亡) 复查鉴定时间 解除劳动 伤残部位 合同时间 伤残津贴 伤残 护理费 待遇 项目 一次性伤残补助金 一次性医疗 鉴定费 补助金 停工留薪期 直接死亡 伤残津贴与养老金差额 内死亡 1-4 级停工留薪期满死亡 一次性工亡补助金 火化时间 丧葬费 火化地点 土葬原因 工 亡 待 遇 项 目 供养亲 属姓名 性别 出生年月 与死者 关系 供养原因 供养亲属照片 供养亲属照片 1 2 供养亲属照片 供养亲属照片 3 4 供养 亲属 抚恤 金 申报 以上所填内容经我单位核实，情况属实。 申报单位（章） 经办人： 年 单位 意见 审批人： 月 日