附注参考4：《中国结算深圳分公司证券资金结算业务表格》.docx

目录 表一： 证券资金结算申请表 .............................1 表二： 新增/变更/撤销指定收款账户申请书 ................2 表三： 法定代表人授权委托书 ...........................3 表四： 预留印鉴卡 .....................................4 表五： 深圳证券综合结算平台（D-COM）申请表 ..........5 表六： 变更（合并）托管单元申请表 .....................6 表七： 证券交收账户开立申请表 .........................7 表八： 证券处置账户开立申请表 .........................8 表九： 交收担保品证券账户开立申请表 ...................9 表十： 结算备付金跨市场划拨申请表 ....................10 表十一： 结算备付金互划申请表 ........................11 表十二： 结算备付金书面提款申请表 ....................12 表十三： 证券账户注册资料变更申请表 ..................13 表十四： 变更资金结算账户申请表 ......................14 表十五： 综合结算备付金账户与非担保结算备付金账户关联关 系申请表 .............................................15 I 表十六： 基金专户参数维护申请表（基金公司） ..........16 表十七： 基金专户参数维护申请表（证券公司） ..........17 表十八： 股权激励行权融资业务权限申请表 ..............18 表十九： 股票首次公开发行认购资金划款委托书 ..........19 表二十： 网下发行退款申请书 ..........................20 表二十一： 股票增发网上认购资金划款申请表 ............21 表二十二： 配股网上认购资金划款申请表 ................22 表二十三： 配股发行失败应退利息支付承诺函 ............23 表二十四： 基金网上发售认购资金划款申请表 ............24 表二十五： 可转债网上配售、发行认购资金划款申请表 ....25 表二十六： 可交换债网上发行认购资金划款申请表 ........26 表二十七： 要约收购履约资金划付申请表 ................27 表二十八： 要约收购履约资金划回申请表 ................28 表二十九： 结算银行关于参与新股网下发行业务的申请 ....29 表三十： 增值税一般纳税人客户信息登记表 ..............30 表三十一： 盘中紧急申报情况说明 ......................32 表三十二： H 股“全流通”结算路径及交易通信网关开通申请表33 II 表三十三： H 股“全流通”结算路径及交易通信网关配置变更申 请表 .................................................34 表三十四： 股票期权结算参与人基础资料申报表 ..........35 表三十五： 股票期权资金结算申请表 ....................36 表三十六： 股票期权法定代表人授权委托书 ..............37 表三十七： 股票期权预留印鉴卡 ........................38 表三十八： 股票期权新增/变更/撤销指定银行收款账户申请书39 表三十九： 股票期权指定银行收款账户证明 ..............40 表四十： 股票期权资金保证金互划申请表 ................41 表四十一： 股票期权业务自营证券账户申报表 ............42 表四十二： 股票期权深圳证券综合结算平台（D-COM）业务申 请表 .................................................43 表四十三： 证券资金结算业务电子平台用户/数字证书申请表44 表四十四： 法定代表人授权委托书（电子平台数字证书业务专 用） .................................................45 表四十五： ETF 申赎资金结算申请表（ETF 申赎资金结算账户 适用） ...............................................46 表四十六： ETF 申赎资金结算申请表（经纪结算账户适用） 47 III 表四十七： ETF 申赎资金结算账户销户申请表（托管行模式适 用） .................................................48 表四十八： 结算账户销户申请表 ........................49 IV 表一：证券资金结算申请表 中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司 证券资金结算申请表 结算参与人编号 结算参与人名称 联系人 电话 邮箱 结算账户类别 结算备付金账户类别 经纪 □综合 □非担保 □港股通 □H 股全流通 自营 □综合 □非担保 □港股通 □H 股全流通 融资融券 □综合 质押式报价回购 □基金专户□担保资金账户 基金托管 □综合 □非担保 QFII 托管 □综合 □非担保 债券 □综合 TA □TA 开放式基金 □港股通 □TA 基金销售 其他 CCASS ID D-COM 用户号 1 单位公章： 法定代表人（或授权代表）签字： 年 月 以下由中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司结算业务部填写 结算账号 结算账户名称 资金结算账户 经办人签字： 年 盖章： 月 日 年 月 日 说明：1、结算账号由中国结算深圳分公司分配；2、 还未开通 D-COM 系统的，不需填报 “D-COM 用户号”；3、CCASS ID 仅香港证券公司需填写；3、开立非担保结算备付金账户的，申请 人应在单位公章栏注明账户启用日期。 2 日 表二：新增/变更/撤销指定收款账户申请书 中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司 新增/变更/撤销指定收款账户申请书 中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司： 本单位在贵公司的结算备付金账号为 ，根据业务需要，现申请□新增/□ 变更/□撤销指定收款账户。本单位对本次申请内容负全部责任。 联系人： 联系电话： 邮箱： 新增指定收款账户 开户名称 银行账号 开户银行名称 账户性质 联行行号 □ 客户 □ 自有 变更指定收款账户 变 开户名称 银行账号 开户银行名称 账户性质 联行行号 更 □ 客户 前 □ 自有 变 开户名称 银行账号 开户银行名称 账户性质 联行行号 更 □ 客户 后 □ 自有 撤销指定收款账户 开户名称 银行账号 开户银行名称 账户性质 □ 客户 □ 自有 生效日期： 3 联行行号 结算账户预留印鉴： 负责人签字： 日 期： 注：1、仅经纪、自营类结算备付金账户的指定收款账户需填写账户性质。 2、生效日期以中国结算深圳分公司系统实际生效日期为准。若申请的生效日期在中国结算深圳分公 司收到申请表之后，实际生效日期为申请生效日期；若申请的生效日期在中国结算深圳分公司收到申 请表之前，实际生效日期为中国结算深圳分公司处理业务的次日。 4 表三：法定代表人授权委托书 中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司 法定代表人授权委托书 单位名称： 法定代表人： 单位地址： 邮 编： 联系电话： 授权办理结算账户相关事项： 1、结算账号： 2、结算业务负责人： 结算业务经办人： 3、预留印鉴样本： 我单位将定于 年 月 日启用本印鉴，特此通知。 5 单位公章： 法定代表人/授权人签字（或签章）： 年 月 日 注：1、授权人签字（签章）非法定代表人的，须提供相关授权证明文件。 6 表四：预留印鉴卡 中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司 预留印鉴卡 启用日期： 结算备付金账户号码： 结算备付金账户名称： 印鉴样本： 地址： 邮编： 联系人： 电话： 更换预留 印鉴通知 书（新用户 免填） 中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司： 我单位定于 年 月 法人单位公章 日起启用新 印鉴，原旧印鉴同日无效，特此通知。 旧印鉴样本 本公章系证明我单位所留印鉴有效 注：1、申请人需留存预留印鉴卡备查； 2、印鉴样本栏：加盖单位资金结算业务专用章和指定资金结算业务负责人名章； 7 3、结算备付金账户号码栏：填写完整的十位资金结算账户编码，例如“B001XXXXXX” 等； 4、启用日期为必填项，建议设为申请当日，实际生效日期以中国结算深圳分公司审核 通过日期为准。 8 表五：深圳证券综合结算平台（D-COM）申请表 深圳证券综合结算平台（D-COM）申请表 申请机构名称 法定代表人 营业执照注册号码 邮政编码 通信地址 清算负责人 电话 手机 传真及邮箱 业务经办人 电话 手机 传真及邮箱 1、若已开通 D-COM 网关，D-COM 用户号为： 2、新建 D-COM 网关的系统配置模式： □ 合并模式 □ 分离模式 3、申请网关证书__3__个，终端证书__3__个（网关证书上限为 3 个，终端证书上限为 30 个） （证书邮寄地址：□同上述“通信地址” 证书收件人：□清算负责人 □其他地址：__________________________________ □业务经办人 □其他收件人，姓名：_______手机：_____________） 单位公章： 法定代表人（或授权代表）签字（签章）： 年 以下由中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司结算业务部填写 9 月 日 经办人意见： 复核人意见： 新 分 配 D-COM _________； 部门专用章： 用 户 号 ： 新分配参与机构编码：________ 经办人签字： 年 月 复核人签字： 日 年 月 日 年 月 以下由深圳证券通信有限公司填写 审核： 操作： 经办人签字： 部门专用章： 经办人签字： 年 月 日 年 月 日 注：1、本表仅适用于已有 D-COM，因特殊情形申请新增 D-COM。2、请邮寄至：深圳市福田区深南大道 2012 号深圳证券交易 所广场中国结算深圳分公司结算业务部（邮编：518038），电话：0755-21899208。3、“合并模式”指 D-COM 网关和终端安装在 同一台计算机上；“分离模式”指 D-COM 网关和终端安装在不同的计算机上。4、证书工本费收费标准为：200 元/个。请将款项 汇至如下账户：公司名称：深圳证券通信有限公司；银行帐号: 44201531000059666888；开户银行: 中国建设银行深圳深南中路 支行。5、发票信息、系统配置模式变更、证书新增/重写等业务，请直接联系深证通：0755-88665500。 10 日 表六：变更（合并）托管单元申请表 中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司 变更（合并）托管单元申请表 以下由申请人填写 结算参与机构名称 变更（合并）生效日 变更（合并）原因： 交易单元编码 变更（合并）后托管单元编码 重要提示： 与基金专用交易单元相对应的托管单元必须属于同一托管机构结算。 申请人声明： 如因我公司提交资料、数据有误而引起的一切法律责任，均由我公司承担，与中 国证券登记结算有限责任公司深圳分公司无关。 经办人： 负责人： 11 公司名称（单位公章） 联系电话： 邮箱： 年 月 日 以下由中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司结算业务部填写 经办人意见： 经办人： 复核人： 年 月 日 年 月 日 通讯地址：深圳市福田区深南大道 2012 号深圳证券交易所广场中国结算深圳分公司结 算业务部（邮编：518038） 。 电话：0755-21899208。 传真：0755-25987433。 12 表七：证券交收账户开立申请表 中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司 证券交收账户开立申请表 结算参与人全称 结算参与人 结算参与人编号 中国结算函字（）号 批准文号 证件有效期 □ 年 截止日期 □ 长期有效 月 日 法人统一社会信用代码 姓名 法定代表人或负责人 身份证明文件类型 □居民身份证□其他（） 身份证明文件号码 联系人 电话 传真 邮政编码 地址 本单位现申请开立证券交收账户，并承诺遵守贵公司各项业务规章制度。 业务负责人： 单位公章： 年 以下由中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司填写 证券交收账户名称： 证券交收账户号码： 经办人： 13 月 日 盖章： 日期： 说明：结算参与人证券交收账户是本公司为结算参与人开立的、由其根据成交结果和结算规则收 取和交付证券的专门账户。该账户及其证券只能用于已成交证券交易的交收，不得出借、赠与、 质押，也不得被强制执行。 14 表八：证券处置账户开立申请表 中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司 证券处置账户开立申请表 结算参与人全称 结算参与人 结算参与人编号 中国结算函字（）号 批准文号 证件有效期 □ 年 月 日 截止日期 □ 长期有效 法人统一社会信用代码 姓名 法定代表人或负责人 身份证明文件类型 □居民身份证□其他（） 身份证明文件号码 联系人 电话 传真 邮政编码 地址 本公司现申请开立证券处置账户，本公司承诺该账户仅用于违约客户回购质押券等相关证券 的划转和处置业务并遵守贵公司各项业务规章制度。 业务负责人： 单位公章： 年 以下由中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司填写 证券处置账户名称： 证券处置账户号码： 15 月 日 经办人： 盖章： 日期： 注：本账户以法人为单位开立，即一家结算参与人仅可开立一个证券处置账户。 16 表九：交收担保品证券账户开立申请表 中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司 交收担保品证券账户开立申请表 结算参与人全称 结算参与人 结算参与人编号 中国结算函字（）号 批准文号 证件有效期 □ 年 月 日 截止日期 □ 长期有效 法人统一社会信用代码 姓名 法定代表人或负责人 身份证明文件类型 □居民身份证□其他（） 身份证明文件号码 联系人 电话 传真 邮政编码 地址 本公司现申请开立交收担保品证券账户，并承诺遵守贵公司各项业务规章制度。 业务负责人： 单位公章： 年 以下由中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司填写 交收担保品证券账户名称： 交收担保品证券账户号码： 经办人： 17 月 日 日期： 盖章： 说明：结算参与人交收担保品证券账户是中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司为结算 参与人开立的、用于存放结算参与人提交的作为交收履约担保品的自营证券。 18 表十：结算备付金跨市场划拨申请表 中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司 结算备付金跨市场划拨申请表 中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司： 根据业务需要，现申请开通结算备付金跨市场划拨业务。 深圳结算备付金账号 上海/北京结算备付金账号 账户名称 账户性质 B001 自营 B001 客户 B001 托管 B001 融资融券 特此申请。 联系人： 电话： 邮箱： 单位公章： 19 年 20 月 日 表十一：结算备付金互划申请表 中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司 结算备付金互划申请表 中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司： 根据业务需要，现申请开通自营向客户资金账户划拨资金的业务： 自营结算备付金账号 客户结算备付金账号 B001 B001 B301 B301 申请开通自营与报价回购专用担保资金账户的资金互划业务： 自营结算备付金账号 报价回购专用担保资金账号 B001 B001 特此申请。 联系人： 电话： 21 邮箱： 单位公章： 年 22 月 日 表十二：结算备付金书面提款申请表 中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司 结算备付金书面提款申请 申请提款日期 年 月 申请单位 账户号码 账户名称 结算备付金 账户 预留印鉴 开户名称 指定收款银行 银行账号 账户 银行名称 币种 金额（小写） 提款金额 金额（大写） 提款原因说明 23 日 经办人（签字）： 联系电话： 说 明 ： 本 申 请 表 扫 描 件 须 于 申 请 日 15:30 前 发 送 至 szjsyw@chinaclear.com.cn ， 并 电 话 通 知 ： 0755-21899208。 24 表十三：证券账户注册资料变更申请表 中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司 结算参与人证券账户资料变更申请表 变 单位名称 变 更 单位名称 更 注册号码 前 注册号码 后 证券账户资料变更情况 申请变更的证券 结算备付金 证券账号 变更前账户名称 变更后账户名称 账户类型 账号 □客户证券交收账 户 □自营证券交收账 户 □信用交易证券交 收账户 □交收担保品证券 账户 □证券处置账户 联系人 联系电话 传真 邮政编码 联系地址 25 本单位现申请变更上述证券账户，并承诺遵守贵公司各项业务规章制度。 单位公章 年 26 月 日 表十四：变更资金结算账户申请表 中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司 变更资金结算账户申请表 年 月 日 结算参与人名称 变 更 前 内 容 变 更 通 讯 地 址 通 讯 地 址 电 话 电 话 传 真 传 真 人 联 联 系 系 内 人 结算负责人 结算负责人 结算账户名称 结算账户名称 资金结算账号 资金结算账号 申请单位盖章： 后 中国结算深圳分公司意见： 27 容 法定代表人（或授权代表）签字： 盖 章： 经办人签字： 年 月 日 年 28 月 日 表十五：综合结算备付金账户与非担保结算备付金账户关联关系申请表 综合结算备付金账户与非担保结算备付金账户关联关系申请表 中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司： 根据业务需要，现申请建立综合结算备付金账户 （B001） 与非担保结算备付金账户（B009） 账户的关联交收关系。 综合结算备付金账号 非担保结算备付金账号 B001 B009 联系人： 电话： 邮箱： 特此申请。 29 单位公章： 年 30 月 日 表十六：基金专户参数维护申请表（基金公司） 中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司 基金专户参数维护申请表 （基金公司填写） 基金管理公司全称 基金专户报文平台 □FDEP □D-COM USERID 用户号 APPID 应用号 基金代码 基金名称 基金简称 基金面值 托管人 销售代理机构全称 是否需要接受券商申 购赎回的实时抄送 联系人： 31 电话： 邮箱： 单位公章： 年 32 月 日 表十七：基金专户参数维护申请表（证券公司） 中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司 基金专户参数维护申请表 （证券公司填写） 代销证券公司全称 结算账号（自营） 结算账号（经纪） 基金专户报文平台 □FDEP □D-COM USERID 用户号 APPID 应用号 基金代码 基金名称 基金简称 是否需要接受基金公司净 值与折扣系数的实时抄送 33 联系人： 电话： 邮箱： 单位公章： 年 月 34 日 表十八：股权激励行权融资业务权限申请表 中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司 股权激励行权融资业务权限申请表 申请单位全称 法定代表人 联系人 联系电话 传真 邮政编码 联系地址 客户结算备付金 客户结算备付金 B001 账号 账户名称 本单位现申请开通股权激励行权融资业务权限，并承诺遵守贵公司各项业务规章制度。 （单位公章或预留印鉴） 35 年 月 日 以下由中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司填写 经办人： 复核人： 生效日期： 说明： 1、联系电话：0755-21899208。 2、传真：0755-25987433。 36 表十九：股票首次公开发行认购资金划款委托书 中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司 股票首次公开发行认购资金划款委托书 中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司： 根据《证券发行与承销管理办法》《深圳市场首次公开发行股票网上发行实 施细则》《深圳市场首次公开发行股票网下发行实施细则》《中国证券登记结算 有限责任公司深圳分公司首次公开发行股票登记结算业务指南》及相关规定，本 公司就深圳市场首次公开发行股票认购资金划款相关事宜，委托中国证券登记结 算有限责任公司（以下简称“中国结算”）深圳分公司办理以下事项： 1．委托中国结算深圳分公司使用本公司通过深圳证券交易所网站保荐业务 专区“发行上市”栏目填报的“结算备付金账号”，作为指定的自营结算备付金 账户。 2．委托中国结算深圳分公司于 T+3 日（T 日为申购日，下同）将网上认购 资金划入指定的自营结算备付金账户； 3．如有网下发行的，委托中国结算深圳分公司于 T+4 日将网下认购资金划 入指定的自营结算备付金账户。 对于以上相关委托事项，我公司特此承诺： 本公司通过深圳证券交易所网站保荐业务专区填报的“结算备付金账号” 信息真实、准确、完整，且对应性质为“自营”。因本公司上述信息填报有误而 导致的相关法律责任，由本公司承担。 对于上述委托事宜，若无特殊说明，长期有效。 特此委托。 主承销商联系人： 主承销商联系电话： （主承销商法人公章或预留印鉴） 37 年 月 日 说明：深圳市场首次公开发行存托凭证，参照适用本表格。 表二十：网下发行退款申请书 网下发行退款申请书 中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司： 本公司（本人）于 年 月 日将新股（简称： 代码： 入贵公司网下发行结算银行资金专户： 划款金额 大写： （人民币元） 小写： 配售对象名称 证券账户号码 由于本公司（本人） □缴款当日配售对象状态为停用； □未按规定将该笔款项从中国证券业协会注册登记的银行账户划出； □未将该款项划入正确的网下发行银行账户； □在银行柜台现金存入款项。 特申请将该笔款项退回以下银行账户： 开户银行名称 银行 账户 银行账户名称 信息 银行账户号 38 ）网下认购资金划 联系人： 联系电话： 公章（公司） 签名（个人） 年 月 日 说明： 1、请将申请表原件送达或寄达我公司，本公司收到申请表原件后方进行退款工作。可先将 扫描或拍照件发送至 fxyw@chinaclear.com.cn 进行预先审核。 2、送达或邮寄地址：深圳市福田区深南大道 2012 号深圳证券交易所广场中国结算深圳分公 司结算业务部（邮编：518038） 。 3、联系电话：0755-21899208。 39 表二十一：股票增发网上认购资金划款申请表 中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司 股票增发网上认购资金划款申请表 主承销商 主承销商联系人 联系电话 证券简称 证券代码 网上发行数量（股） 认购资金划付日 网上申购日期（T 日） 年 月 日 年 期（T+4 日） 主承销商自营 结算备付金账号 主承销商确认： 发行人确认： 法人公章或预留印鉴 法人公章 40 月 日 验资会计师事务所 （网上部分） 说明： 1、本申请表原件须于股票增发 T＋2 日 17：00 前送达或寄达我公司。可先将扫描或拍照件 发送至 fxyw@chinaclear.com.cn。 2、送达或邮寄地址：深圳市福田区深南大道 2012 号深圳证券交易所广场中国结算深圳分公 司结算业务部（邮编：518038） 。 3、联系电话：0755-21899208。 41 表二十二：配股网上认购资金划款申请表 中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司 配股网上认购资金划款申请表 主承销商 主承销商联系人 联系电话 配股权证简称 配股权证代码 配股认购价格 股权登记日 （元） （R 日） 年 月 日至 认购款划付日期 配股缴款起止日 年 月 年 月 日 （R+7 日） 主承销商自营结算备付金 B001 账号 主承销商确认： 发行人确认： 法人公章或预留印鉴 法人公章 42 日 验资会计师事务所 说明： 1、该申请表原件须于配股最后申购日（R＋5 日）17：00 前送达或寄达我公司。可先将扫 描或拍照件发送至 fxyw@chinaclear.com.cn。 2、送达或邮寄地址：深圳市福田区深南大道 2012 号深圳证券交易所广场中国结算深圳分公 司结算业务部（邮编：518038） 。 3、联系电话：0755-21899208。 43 表二十三：配股发行失败应退利息支付承诺函 配股发行失败应退利息支付承诺函 中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司： 对于本次由我司承销的配股（代码： ），我司承诺：若最终确认发行失败，退还 投资者的认购资金利息(按企业活期存款利率计息)，从我司自有结算备付金账户 B001 划拨。 我司保证该结算备付金账户有足额资金用于该笔退款的支付，若因账户资金不足导致退款日 延后，相关责任由我司承担。 特此承诺。 保荐人： 法人公章或预留印鉴： 年 44 月 日 说明： 1、该承诺函原件须于股权登记日前两个工作日（R-2 日）17：00 前送达或寄达我公司。可 先将扫描或拍照件发送至 fxyw@chinaclear.com.cn。 2、送达或邮寄地址：深圳市福田区深南大道 2012 号深圳证券交易所广场中国结算深圳分公 司结算业务部（邮编：518038） 。 3、联系电话：0755-21899208。 45 表二十四：基金网上发售认购资金划款申请表 中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司 基金网上发售认购资金划款申请表 基金托管人 基金托管人联系人 联系电话 基金管理人联系人 联系电话 证券简称 证券编码 最后认购日期 网上认购资金划 (L 日) 付日（L+3 日） 基金托管人（托管银行） B001 场内结算备付金账户 基金托管人（托管银行）确认： 基金管理公司确认： 法人公章 法人公章 （或预留印鉴） 说明： 1、本申请表须于基金网上发售 L 日 17：00 前通过结算参与机构管理平台报送或将原件寄达我公司。 2、通过结算参与机构管理平台报送方式为：登入电子平台→深圳市场业务→结算参与人业务→开通 46 结算业务→结算业务申请材料提交，业务类别选择“其他”，上传本申请表。 3、寄送地址及联系方式：深圳市福田区深南大道 2012 号深圳证券交易所广场中国结算深圳分公司 结算业务部（邮编：518038） ，邮箱地址：fxyw@chinaclear.com.cn，联系电话：0755-21899208。 47 表二十五：可转债网上配售、发行认购资金划款申请表 中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司 可转债网上配售、发行认购资金划款申请表 主承销商 主承销商联系人 联系电话 配售简称 配售代码 申购简称 申购代码 网上发行总量（张） 网上配售、申购日期 （T 日） 网上发行认购资金 配售认购资金划付日期 （T+4 日） （T+3 日） 划付日期 主承销商自营 结算备付金账号 48 主承销商确认： 发行人确认： 法人公章或预留印鉴 法人公章 说明： 1、本申请表原件须于可转债发行 T 日 17：00 前送达或寄达我公司。可先将扫描或拍照件 发送至 fxyw@chinaclear.com.cn。 2、送达或邮寄地址：深圳市福田区深南大道 2012 号深圳证券交易所广场中国结算深圳分公 司结算业务部（邮编：518038） 。 3、联系电话：0755-21899208。 49 表二十六：可交换债网上发行认购资金划款申请表 中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司 可交换债网上发行认购资金划款申请表 主承销商 主承销商联系人 联系电话 可交换债代码 可交换债简称 网上发行总量（张） 网上申购日期 （T 日） 认购资金划付日期 主承销商自营 结算备付金账号 主承销商确认： 发行人确认： 法人公章或预留印鉴 法人公章 50 （T+3 日） 1、本申请表原件须于可转债发行 T 日 17：00 前送达或寄达我公司。可先将扫描件发送至 fxyw@chinaclear.com.cn。 2、送达或邮寄地址：深圳市福田区深南大道 2012 号深圳证券交易所广场中国结算深圳分公 司结算业务部（邮编：518038） 。 3、联系电话：0755-21899208。 51 表二十七：要约收购履约资金划付申请表 中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司 要约收购履约资金划付申请表 日期： 要约收购人 委托的证券公司名称 委托的证券公司的资金结算账户 要约收购股票代码 要约收购股票名称 □是□否 是否竞争性要约收购 要约收购起止日期 要约收购履约保证金金额 要约收购履约资金金额 大写 申请划款资金金额 小写 备注 委托证券公司的预留印鉴 52 年 月 日 要约收购人联系人： 联系电话： 委托的证券公司联系人： 联系电话： 注：1、本申请表原件须送达或寄达我公司。可先将扫描或拍照件发送至 fxyw@chinaclear.com.cn。 2、送达或邮寄地址：深圳市福田区深南大道 2012 号深圳证券交易所广场中国结算深圳分公 司结算业务部（邮编：518038） 。 3、联系电话：0755-21899208。 53 表二十八：要约收购履约资金划回申请表 中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司 要约收购履约资金划回申请表 日期： 要约收购人 委托的证券公司名称 委托的证券公司的结算备付金账户 要约收购股票代码 要约收购股票名称 要约收购起止日期 大写 (本金)及利息 小写 (本金)及利息 申请划出资金金额(本金) 备注 委托的证券公司确认 收购人确认 （预留印鉴） 法人公章 法定代表人（或授权代表） 要约收购人联系人： 联系电话： 委托的证券公司联系人： 联系电话： 说明： 54 年 月 日 1 、本申请表原件须送达或寄达我公司。可先将扫描或拍照件发送至 fxyw@chinaclear.com.cn。 2、送达或邮寄地址：深圳市福田区深南大道 2012 号深圳证券交易所广场中国结算深圳分公 司结算业务部（邮编：518038） 。 3、联系电话：0755-21899208。 55 表二十九：结算银行关于参与新股网下发行业务的申请 中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司： 根据《中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司首次公开发行 股票登记结算业务指南》的相关规定，我行特向贵公司申请成为参与 深圳市场网下发行业务的结算银行，并就有关事项承诺如下： 1．认可并遵守网下发行相关业务规则； 2．积极配合网下发行相关技术、业务准备，配备相应的专业人 员保证网下发行申购资金收付工作及时、准确和稳定； 3．保证贵公司在我行开立的网下发行资金专户专门用于网下申 购资金的划付； 4．根据贵公司提供的资料，及时、准确地维护配售对象银行账 户信息； 5．以上事项如有违反，我行承担相关法律责任。 特此申请。 银行 56 （单位公章） 年 57 月 日 表三十：增值税一般纳税人客户信息登记表 中国证券登记结算有限责任公司 增值税一般纳税人客户信息登记表 一般纳税人客户基本信息 客户代码 客户名称 客户类型 税务登记证号码或统一社会信用代 码 开户行 开户行账号 电话 地址 一般纳税人客户专票相关事项联系人信息 专票联系人 （领取人） 专票联系人(领取人)身份证号码 姓名 专票联系人（领取人）电话 发票领取方式 发票寄送地邮编 发票寄送地址 一般纳税人客户提供资料情况 《税务登记证副 《营业执照副本》 本》复印件加盖 复印件加盖公章 公章 《基本存款账 一般纳税人资 户开户许可证》 格证明复印件 复印件加盖公 加盖公章 章 58 专票联系人身 （领取人）份证 复印件加盖公章 单位盖章： 年 月 日 备注 附：填表说明 1.该表仅供增值税一般纳税人填写，非增值税一般纳税人无需填写。双面打印。 2.该表信息均为必填项(除说明 9 情形），并加盖公章；客户资料必须提供，已提 供打“√”，未提供打“×”,其中已“三证合一”的客户提供营业执照后，无需提供税务 登记证。 3.客户代码：发行人是指证券代码、结算参与机构是指参与人代码、投资者是指 证券账户号码。 4.客户名称应与营业执照名称一致。 5.客户类型填写发行人、结算参与机构、投资者、其他。 6.对未“三证合一”的客户，税务登记证号码根据税务登记证填写；对已“三证合一” 的客户，统一社会信用代码根据营业执照填写。 7.地址填写营业执照上的注册地址信息。 8.开户行、开户行账号根据开户许可证填写基本户信息。 9.发票领取方式填写邮寄或自取；填写自取的，发票寄送地址和邮编不填写。 10.一般纳税人资格证明包括加盖主管税务机关印章的《增值税一般纳税人资格 登记表》、加盖“增值税一般纳税人”字样的税务登记证、增值税一般纳税人资格 证、税务事项通知书（一般纳税人认定事项通知书）等。 59 11.一般纳税人信息变更的，需重新提供该表变更相关信息，并提供变更信息对 应的新资料，未变更的信息无需重新提供资料。例如：变更专票联系人，除重新 提供该表外，需提供新的专票联系人身（领取人）份证复印件并加盖公章。 12.因未及时办理或未按上述要求真实、准确、完整的提供文件等原因导致专用 发票开具延误、信息错误、邮寄丢失进而影响贵单位后续专用发票抵扣的，由客 户自行承担相关法律责任和经济损失，我公司不承担任何责任。 60 表三十一：盘中紧急申报情况说明 中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司 盘中紧急申报情况说明 （结算参与人填写） 结算参与人全称 结算参与人编码 业务联络人姓名 联系电话 手机 传真 邮箱 交易参与人全称 交易参与人联络人 姓名 交易参与人联系电 话 说明 61 公司名称（公章） 年 62 月 日 表三十二：H 股“全流通”结算路径及交易通信网关开通申请表 H 股“全流通”结算路径及交易通信网关开通申请表 （适用于境内券商） 申请日期： 年 月 日 客户联系信息 申请单位 会员编码 经办人 手机 电话 传真 邮箱 客户业务申请信息 H 股“全流通” 交易通信网关号 交易单元编号 交易单元名称 托管单元编号 托管单元名称 申请单位承诺 网关最早 我司易境通交易通信系统已经安装调试完毕，并按照贵司要求进 行了相应测试，测试期间通信正常。我司申请正式入网，投入使用。 我司明白并保证从批准开通的当日上午 9:15 开始，从我司易境通 交易通信系统发出的所有交易日委托报盘数据皆为正式数据，不再是 测试数据。 ____年___月__日 可开通日期 申请单位盖章 以下由中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司填写 经办人签字： 复核人签字： 部门专用章 63 日期： 日期： 以下由深圳证券通信有限公司填写 综合部初审： 综合部复审： 运行部操作： 审核人： 审核人： 操作人： 日期： 日期： 日期： 1、此表仅适用于境内券商；2、业务申请表格请邮寄至：深圳市福田区深南大道 2012 号深 圳 证 券 交 易 所 广 场 中 国 结 算 深 圳 分 公 司 结 算 业 务 部 （ 邮 编 ： 518038 ）， 联 系 电 话 ： 0755-21899208；3、深圳证券通信有限公司业务咨询电话：0755-88665500。 64 表三十三：H 股“全流通”结算路径及交易通信网关配置变更申请表 H 股“全流通”结算路径及交易通信网关配置变更申请表 （适用于境内券商） 申请日期： 年 客户联系信息 申请单位 会员编码 经办人 手机 电话 传真 邮箱 客户业务申请信息 H 股“全流通” 交易通信网关号 □ 新增交易单元：___________交易单元名称:_______________ 对应托管单元：___________托管单元名称: ______________ 业务类型 □ 删除交易单元：___________交易单元名称:_______________ 对应托管单元：___________托管单元名称：______________ 配置变更最早 可生效日期 _______年____月____日 申请单位盖章 以下由中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司填写 经办人签字： 复核人签字： 部门专用章 65 月 日 日期： 日期： 以下由深圳证券通信有限公司填写 综合部初审： 综合部复审： 运行部操作： 审核人： 审核人： 操作人： 日期： 日期： 日期： 1、此表仅适用于境内券商；2、业务申请表格请邮寄至：深圳市福田区深南大道 2012 号深 圳 证 券 交 易 所 广 场 中 国 结 算 深 圳 分 公 司 结 算 业 务 部 （ 邮 编 ： 518038 ）， 联 系 电 话 ： 0755-21899208；3、深圳证券通信有限公司业务咨询电话：0755-88665500。 66 表三十四：股票期权结算参与人基础资料申报表 中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司 股票期权结算参与人基础资料申报表 单位名称 结算参与人编码 注册资金 注册地址 法定代表人 统一社会信用代码 邮政编码 通信地址 清算负责人 电话 手机 传真及邮箱 业务联系人 电话 手机 传真及邮箱 技术联系人 电话 手机 传真及邮箱 经办人 电话 手机 传真及邮箱 单位公章： 法定代表人（或授权代表）签字： 年 月 以下由中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司结算业务部填写 67 日 经办人意见： 复核人意见： 部门负责人意见： 经办人签字： 复核人签字： 负责人签字： 单位盖章： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 68 表三十五：股票期权资金结算申请表 中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司 股票期权资金结算申请表 结算参与人编号 结算参与人名称 法定代表人 统一社会信用代码 邮政编码 通信地址 清算负责人 电话 手机 传真 经办人 电话 手机 传真 电子邮箱 D-COM 用户号 资金结算账户 性质 □证券公司客户 股票期权资金结算账 户名称 资金结算账户 股票期权资金结算账户 性质 □证券公司自营 □期货公司客户 名称 □期货公司自营 以下由中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司结算业务部填写 资金结算账户性 结算账号 资金保证金账户 结算担保金账户 质 □客户 □自营 结算参与人填写 中国结算深圳分公司结算业务部填 写 单位公章： 经办人： 法定代表人（或授权代表）签字： 说明：结算账号由中国结算深圳分公司配号。 复核人： 年 69 月 日 年 月 日 表三十六：股票期权法定代表人授权委托书 法定代表人授权委托书 单位名称： 法定代表人： 单位地址： 邮编： 联系电话： 授权办理股票期权资金结算账户相关事项： 1、 股票期权资金结算账户： 证券公司客户： 证券公司自营： 期货公司客户： 期货公司自营： 2、 结算业务负责人：结算业务经办人： 我单位将定于 年 月 日启用新印鉴卡，特此通知。 单位公章： 法定代表人签字（或签章）： 年 月 日 授权人签字（签章）非法定代表人的，须提供相关授权证明文件。 70 表三十七：股票期权预留印鉴卡 中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司 股票期权预留印鉴卡 启用日期： 股票期权资金保证金账户： 股票期权资金保证金账户名称： 印鉴样本： 地址： 邮编： 联系人： 电话： 中国证券登记结算有限责任公司深圳分公 司： 我单位定于 年 月 日起启用新印 鉴，原旧印鉴同日无效，特此通知。 71 法人单位公章 更 旧印鉴样本（新用户免填） 换 预 留 印 本公章系证明我单位所留印鉴有效 鉴 通 知 书 注：1、预留印鉴卡需填写两份，一份提交本公司，一份申请人留存备查； 2、印鉴样本栏：加盖单位资金结算业务专用章和指定资金结算业务负责名章； 3、股票期权资金保证金账户栏：填写完整的十位股票期权资金保证金账户编码，例如 “B101XXXXXX”等。 4、启用日期为必填项，建议设为申请当日，实际生效日期以中国结算深圳分公司审核 通过日期为准。 72 表三十八：股票期权新增/变更/撤销指定银行收款账户申请书 股票期权新增/变更/撤销指定银行收款账户申请书 中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司： 本单位在贵公司的股票期权资金保证金账户为 ，根据 业务需要，现申请□新增/□变更/□撤销指定银行收款账户。本单位对 本次申请内容负全部责任。 联系人： 联系电话： 传真： 新增指定银行收款账户 开户名称 银行账号 开户银行名称 账户性质 联行行号 □ 客户 □ 自营 变更指定银行收款账户 变 更 前 开户名称 银行账号 □ 代理 开户银行名称 账户性质 联行行号 □ 客户 □ 自营 变 更 后 开户名称 银行账号 开户银行名称 账户性质 联行行号 □ 客户 □ 自营 撤销指定银行收款账户 开户名称 银行账号 开户银行名称 账户性质 □ 客户 □ 自营 生效日期： 73 联行行号 资金结算账户预留印鉴： 负责人签字： 日 74 期： 表三十九：股票期权指定银行收款账户证明 中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司 股票期权指定银行收款账户证明 中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司： 本行作为（资金保证金账户编码： ）资金结算的经办银 行，兹证明该单位已在本行开户，开户资料如下： 开户名称： 银行账号： 联行行号： 账户性质： 本行联系电话： 传真电话： 邮政编码： 联系地址： 75 经办行盖章 负责人签字 年 月 日 说明： 账户性质分为：①证券公司客户②证券公司自有③期货公司客户④期货公司自有。 上述账户须按照监管要求报备。 76 表四十：股票期权资金保证金互划申请表 中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司 股票期权资金保证金互划申请表 中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司： 根据业务需要，现申请开通股票期权自营资金保证金账户向股票 期权客户资金保证金账户划拨资金的业务。 股票期权自营资金保证金账户 B101 股票期权客户资金保证金账户 B101 自营资金结算账户预留印鉴： 特此申请。 77 单位公章： 年 78 月 日 表四十一：股票期权业务自营证券账户申报表 中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司 股票期权业务自营证券账户申报表 中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司： 我公司为从事深圳市场股票期权结算业务，申报以下自营证券 账户，用于为投资者垫券交收时申报垫券或资金交收违约时申报暂 扣的自营证券。我公司承诺申报的证券账户为状态正常的自营证券 账户。我公司保证下表填写的信息真实、准确、完整、合规，并承 担因提供材料有误引起的一切法律责任。 序号 自营证券账户号码 自营证券账户名称 公司名称： 79 交易单元 （公章） 联系电话： 80 表四十二：股票期权深圳证券综合结算平台（D-COM）业务申请表 深圳证券综合结算平台（D-COM）业务申请表 申请单位 D-COM 用户号 单位地址 邮政编码 办公： 联系电话 联系人 手机 Email 传真 □新建 D-COM 网关 系统配置模式：□合并模式 □分离模式 D-COM 网关小站号 □增加结算账号 □删除结算账号 □关闭 D-COM 网关 情况说明： 经办人： 年 结算业务部业务确认 经办人： 复核人： 日期： 日期： 年 月 日 81 年 月 月 日 日 通信公司处理情况 市场部： 运行部： 经办人： 经办人： 日期： 日期： 重要提示：1、“D-COM结算账号”：填写本公司配发的结算账号。 2、“合并模式”指D-COM网关和终端安装在同一台计算机上； “分离模式”指D-COM网关和终端安装在不同计算机上。 3、系统配置模式变更、证书失效、证书遗失等业务，请直接联系深圳证券通信 公司市场部，联系电话：0755-83183333转市场部。 82 表四十三：证券资金结算业务电子平台用户/数字证书申请表 证券资金结算业务电子平台用户/数字证书申请表 □用户新增□用户注销 业务类型（请在对应的业务类 型前打） □数字证书补办 用户名 结算参与机构信息 公司全称 结算参与人代码 申 证件类型 请 证件号码 通讯地址 邮政编码 结算业务联系人信息 人 填 姓名 手机 电话 Email 证件类型 证件号码 写 经办人信息 姓名 手机 电话 Email 证件类型 证件号码 栏 本公司保证以上填报信息真实、准确，请中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司为本公 司办理证券资金结算业务电子平台用户及数字证书相关业务。 情况说明： 83 申请单位全称： （公章） 年 月 日 经办人意见： 结 算 公 司 填 写 栏 经办人签字： 部门盖章 年 月 日 注：1、首次申请用户开立及办理数字证书（U 盾）的，本公司默认开立两个用户；如需申 请多个的，请在申请单位签章栏说明要求及原因；相关用户名由本公司分配，申请人无需填 写。用户初始密码：abcd12345678 ；数字证书初始 pin 码：123456。 2、申请补办数字证书的，请在申请单位签章栏说明要求及原因。 84 表四十四：法定代表人授权委托书（电子平台数字证书业务专用） 法定代表人授权委托书 单位名称： 法定代表人： 单位地址： 邮编： 联系电话： 兹有我单位工作人员 为 ，有效证件为 （身份证等），证件号码 。其作为经办人，现被授权办理证券资金结算业务数字证 书（新增、补办、更新、注销、解锁等）业务。 特此证明。 单位公章： 85 法定代表人签字（或印章）： 年 86 月 日 表四十五：ETF 申赎资金结算申请表（ETF 申赎资金结算账户适用） 中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司 ETF 申赎资金结算申请表 （ETF 申赎资金结算账户适用） 中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司： 本公司 ETF 产品的申赎业务通过托管人的 ETF 申赎资金结算账 户结算。相关信息如下： 基金代码 基金简称 托管人名称 B001 托管人基金托管结算备付金账户 特此申报。 基金管理人公章 年 87 月 日 注： 1、基金管理人按 ETF 申赎结算账户开户流程申请资料的“其他”类附件提交本表； 2、联系电话：0755-21899208。 表四十六：ETF 申赎资金结算申请表（经纪结算账户适用） 中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司 ETF 申赎资金结算申请表 （经纪结算账户适用） 基金 管理人 名称 结算参与人 编码 联系人 联系电话 基金代码 基金简称 D-COM 用户号 证券 公司 名称 结算参与人 编码 联系人 联系电话 经纪结算备付金账户 D-COM 用户号 88 B001_____________ 基金管理人确认： 证券公司确认： 单位公章 单位公章 年 月 （或预留印鉴） 日 年 月 日 注： 1、本表适用于申赎通过证券公司经纪结算账户结算的 ETF 产品； 2、联系电话：0755-21899208； 3、基金管理人须于 T-4 日（T 日为发行认购日）前，通过结算参与机构管理平台“开通结算业务-结 算业务申请材料提交”菜单的“其他”业务类别提交本表。 表四十七：ETF 申赎资金结算账户销户申请表（托管行模式适用） 中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司 ETF 申赎资金结算账户销户申请表 （托管行模式适用） ETF 信 息 基金代码 基金简称 管理人名称 托管人名称 89 结算账 户信息 指定收 款账户 信息 联系人 信息 结算账号 结算账户名称 D-COM 用户号 开户行名称 银行账户名称 银行账号 联系人 联系电话 邮箱 我公司作为上述 ETF 的托管人，申请注销此 ETF 申述资金结算账户。 托管人单位公章 （或预留印鉴） 年 月 日 注： 1、本表适用于申赎通过托管人结算的 ETF 产品； 2、托管人可通过结算参与机构管理平台“开通结算业务-结算业务申请材料提交”菜单的“结算账户销 户”业务类别提交本表； 3、联系电话：0755-21899208。 90 表四十八：结算账户销户申请表 中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司 结算账户销户申请表 结算参与人信息 参与人编码 参与人名称 联系人 电话 联系人信息 邮箱 结算账号 结算账户名称 结算账户信息 D-COM 用户号 我公司由于 ，申请注销结算账户。 单位公章： 法定代表人（或授权代表）签字： 年 以下由中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司结算业务部填写 91 月 日 经办人签字： 年 盖章： 月 日 年 月 日 注： 1、结算参与机构可通过结算参与机构管理平台“开通结算业务-结算业务申请材料提交”菜单的“结算 账户销户”业务类别提交本表； 2、联系电话：0755-21899208。 92