附件1：中山大學南方學院2019年免試招收臺灣高中畢業生入學申請表.docx

附件 1：中山大學南方學院 2019 年免試招收臺灣高中畢業生入學申請表 個人基本資訊 姓名 性別 出生年月 現就讀學校 出生地 電子郵箱 聯繫電話 緊急聯絡人及電話 （優先填寫在大陸的聯系人） 貼照片處 家庭通訊位址 臺灣居民往來大陸通行證 （臺胞證）號碼 家庭成員及基本資訊 與申請人關係 任職機構 及職位 姓名 聯繫電話（含區號） 父親 母親 本人學習經歷 學習起止日期 就讀學校 受教育程度 專業志願填報（依照招生專業目錄按優先順序填寫，優先滿足第一專業錄取） 專業志願 1 專業志願 2 臺灣地區大學入學考試學科能力測驗成績（請附考生成績通知單影本） 科目 語文 數學 成績 實得級分 標級 學測報名序號 -1- 英文 社會 自然 獲獎經歷 獲獎時間 獲獎名稱 說明：內容可以包括妳在中學階段課外活動、社會活動和個人興趣特長情 況描述，妳對大學學習生活等方面的計畫和設想，未來的職業理想、妳的 思考和追求，希望到中山大學南方學院深造的原因等。字數控制在 1000 字之內。 個人陳述 申請人聲明 本人確認所提交的申請資訊及其他申請檔均真實、完整、準確，對所有因虛假、錯誤、缺 失資訊導致的後果負全部責任。本人明確知曉若本人在申請過程中有任何弄虛作假的企圖或者 行為都將導致本人失去被中山大學南方學院錄取的資格。 申請人簽名：__________________ 填表日期：_____________________ 备注： （1）本表为中山大學南方學院 2019 年招收台湾地区免试生所用； （2）本表请用电脑填写（简体或繁体字皆可），正反面打印； （3）请在“申请人声明”处手写签名并扫描上传； （4）请如实填写本表，否则将取消申请和录取资格。 -2-