20191205140738201782.doc&filename=众创空间备案申报表.doc

附件 2 众创空间备案申报表 基础信息 众创空间名称 众创空间成立时间 众创空间详细地址 运营机构名称 运营机构成立时间 运营机构详细地址 统一信用代码 填报时间 法人代表 法人手机号码 联系人 联系人手机号码 运营机构性质 是否填报火炬统计数 据 是否具有独立法人资 格 众创空间概述（定位、特色和理念）： 众创空间的运行机制和服务模式介绍： 1 众创空间为创业企业和团队提供的服务情况： 在创业导师、孵化服务队建设等方面开展的工作情况： 在品牌和文化建设、典型孵化企业跟踪、数据统计和绩效评价等方面开展的工作： 在促进科技成果转化及产业化方面的情况及案例： 为在孵企业提供技术创新服务、拥有公共技术创新服务平台等情况： 典型孵化案例-1： 典型孵化案例-2： 典型孵化案例-3： 服务场地 众创空间总 面积 （平方米） 序号 总工位数 （个） 孵化场地地 址 其中：服务场 地面积（平方 米） 面积 （平方米） 2 出租 场地 面积 公共 服务 场地 面积 自用场地面 积（平方米） 创业工位数 众创空间运营人员情况 专职管理人 员数 专、兼职导师 数 人员清单 序号 名称 学历 身份证号 联系电话 职位 联系电话 领域 是否迁出 迁出时间 融资金额（万 元） 实际到账金 额（万元） 创业导师的聘书或聘用文件 序号 名称 学历 身份证号 年度服务情况 入驻创业团 队和企业数 其中：入驻企 业数 其中：入驻创 业团队数 年度新增注 册企业数 年度获得融 资企业数 年度获得融 资团队数 入驻企业名单（并附入驻协议等相关材料） 序号 企业 名称 统一 信用 代码 是否科 小 成立时间 入驻时间 企业获得融资的证明材料 序号 企业名称 统一信用代 码 融资来源 3 入驻创业团队名单 序号 名称 负责人 联系方式 是否 迁出 入驻时间 迁出 时间 入驻创业团队获得融资的证明材料 序号 名称 负责人 融资来源 融资金额（万 元） 实际到账金 额（万元） 众创空间与合作的中介服务机构签署的为入驻企业和团队服务的合作协议 序号 名称 描述 开展创业服务活动 序号 名称 描述 宣传报道和荣誉 主流媒体报道次 数（省级以上） 序号 获得荣誉数（省 级以上） 类型 描述 4 链接简述 访问链接