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10、严重不良事件调查报告表 2021.docx

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10、严重不良事件调查报告表 2021.docx
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严重不良事件调查报告表 Serious Adverse Event Report Form 项目名称/伦理批件号 主要研究者姓名 电话 1. 严重不良事件发生时间 2.严重不良事件描述(包括严重不良事件的发生情况,处理,及其原因分析) 3.严重不良事件的转归 □症状消失,无后遗症 □症状持续,时至 □死亡,死亡日期: □症状消失,有后遗症(请说明) 还在接受治疗 4.严重不良事件是否预期 □该严重不良事件为预期不良事件,已经在获批准的研究方案/知情同意书中说明。 □该严重不良事件为非预期不良事件,没有在获批准的研究方案/知情同意书中说明。 5.已采取措施 是否打算修改方案和/或知情同意书 主要研究者意见及签名: 兽医意见及签名: 建议审查方式: □主审专家审查 □紧急会议审查 主任委员签名: 日期:

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