附表1：涉及人的生物医学课题伦理审查申请表.doc

中国科学院大连化学物理研究所科技伦理委员会 涉及人的生物医学课题伦理审查申请表 申办者： 项目名称： 项目来源： 研究方案版本号、日期： 知情同意书版本号、日期： 临床医院伦理批件号： 申请事宜：由于________________________________________， 请大连化学物理研究所科技伦理委员会审批。 课题申请人（签字）： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 临床试验医生（签字）： 研究组意见： 负责人签字： 日期： 附录： 1、研究方案 2、知情同意书 3、临床医院伦理审批件（复印件） 4、其它证明材料 中国科学院大连化学物理研究所科技伦理委员会 课题伦理审查批件 大化所伦审 第 号 课题项目名称 申请研究组 课题项目负责人 审查材料：研究方案、知情同意书、临床医院伦理审批件 审批意见： 根据《赫尔辛基宣言》、《涉及人的生物医学研究国际伦 理准则》以及国家卫计委《涉及人的生物医学研究伦理审查办 法》（2016），中科院大连化学物理研究所科技伦理委员会审 批意见为同意。 批准日期： 批准文号： 科技伦理委员会委员签名： 年 月 日