附件1 东华大学专业学位研究生实习实践培育基地申请表.docx

东华大学专业学位研究生 实习实践培育基地申请表 基 地 名 称： 申 请 学 院： 合 作 单 位： 类 别（领域）： 基地学院负责人： 联 系 电 话： 执 行 时 间： 2021 年 04 月 至 2024 年 03 月 东华大学研究生院 2021 年 01 月 制 填 写 要 求 1．申请表须经学院审核并签署意见后，加盖公章申报。 2．申报材料须包含以下内容： 1）申报表 2）申请汇总表 3）实践基地建设合作协议书 3．本申请表须用 A4 纸，纸质版一式三份，电子版为 Word 格式。 双面打印。 一、实践基地基本情况 实践基地设立地址 邮编 项目工作小组基本情况 工作小组成员 姓名 性别 企业 £ 行业部门 £ 出生 技术 年月 职务 手机号码 电子邮箱 基地学院负责人 基地企业负责人 基地运行管理专员 基地类别 自建基地 □ 政府部门 □ 事业单位 □ 其它类别基地 □ 接纳专业学位 拟每年接纳规模 类别 （人） 实践类型（根据情况 选择填写） 拟参加人次（人） 实践主要内容 目前可提供校外导师人数： 数： ，其中：硕士学位以上人数： ；高级职称人 。 主要校外导师 姓名 性别 出生年月 职称/职务 拟承担或参与的相关工作 二、实践基地建设的基础、条件及总目标 如有支撑材料和已取得的成果，请附后 三、实践基地3年建设计划及预期成效 建设计划详细填写；预期成效包括不限于形成的基地管理制度，和实习实践内容相 关的专利、论文等，攻克的企业难题，填补的行业空白，产生的经济和社会效益等， 实践研究生在科研能力、应用能力、职业能力等素养方面取得的提升等。 四、3 年经费预算（单位：万元） 序 号 支出项目 1 研究生实习津贴 2 研究生实习交通费 3 校外导师指导费 支出用途概述 单价 数量 金额 测算依据 备注 基地企业信息专员 劳务费、基地企业 4 管理人员指导费、 基地企业运行人员 劳务费等 合 计 五、基地学院负责人承诺 本人承诺本着实事求是的原则，按项目申请计划保质保量如期完成各项任务， 实现预期目标；经费执行严格遵守东华大学专项资金管理办法。 基地学院负责人（签字）： 年 月 日 六、学院推荐意见 教授委员会主任(签字）： 学院（盖章） 年 月 日 七、学校意见 □同意设立培育基地，金额 万元 □不同意设立培育基地 东华大学研究生院（盖章） 年 月 日