四川省中小学生健康体检表.docx

四川省中小学生健康体检表 学校名称：西南科技大学附小 学生姓名： 性别： 检查项目 建表日期： 出生日期： 年 既往 病史 月 日 年 月 日 年 月 日 检查日期 年 月 肝 炎□ 肺结核□先天性心脏病□地方病□ 过敏史□ 民族： 日 年 月 日 其它 □ 血压(mmHg\kPa) 心 内 肺 肝 科 脾 医生签名 身高（cm） 体重（kg） 头部 颈部 外 胸部 脊柱 科 四肢 皮肤 淋巴结 医生签名 裸眼 五 左 视力 右 矫正 左 官 视力 右 沙眼 科 结膜炎 耳、鼻、喉 医生签名 口 龋齿 牙周组织 医生签名 腔 实验室检 谷丙转氨酶** 胆红素** 查 科 结核菌素试验* 医生签名 心电图检 医生签名 体检 结论及建议 查 主检医师签名 备注：1、结核菌素试验*为小学、初中入学新生必须检查项目。若不能做结核菌素试验则 结论 改为胸透。2、谷丙转氨酶**、胆红素**为寄宿制学生必要时到符合规定的医疗机构进行 的体检项目。3、实验室检查须附报告单。4、新生须有心电图检查报告。