复旦大学2022年哥伦比亚大学资助项目院系推荐表.docx

复旦大学学生出国出境交流项目院系推荐表 交流项目名称 复旦大学 2022 年哥伦比亚大学资助项目 姓名（中文） 性别 姓名拼音 证件号（身份证） 出生地 手机号码 院系 专业 学号 本科阶段 GPA 研究生阶段 GPA(若有) 外语水平/证书 辅导员评估 经院系选拔，推荐该学生参加此项目。 签字： 院系意见 （盖章） 年 月 日 本表填写的信息均为真实有效，且本人没有违反校际交流项目有关申请 规定，本人愿意承担因信息失实、无效、因个人原因退出项目造成损失而产 个人声明 生的一切后果。 本人签名： 本人申请出国出境交流的学期或学年处于毕业前最后一学年内，本人知 晓在最后一学年申请交流学习会影响选课、就业、毕业、学分转换等，并可 特别说明（申 请最后一学年 期间交流的同 学专用） 能产生诸多不确定性问题，本人已经过慎重考虑：如果因交流学习本人不能 按期毕业或产生其他不良影响，本人自愿延期毕业，并承担相应后果。特此 申明，请批准。 本人签名： 院系教学领导意见： 年 月 教务处或研究生院意见： 日