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复旦大学2022年哥伦比亚大学资助项目院系推荐表.docx

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复旦大学学生出国出境交流项目院系推荐表 交流项目名称 复旦大学 2022 年哥伦比亚大学资助项目 姓名(中文) 性别 姓名拼音 证件号(身份证) 出生地 手机号码 院系 专业 学号 本科阶段 GPA 研究生阶段 GPA(若有) 外语水平/证书 辅导员评估 经院系选拔,推荐该学生参加此项目。 签字: 院系意见 (盖章) 年 月 日 本表填写的信息均为真实有效,且本人没有违反校际交流项目有关申请 规定,本人愿意承担因信息失实、无效、因个人原因退出项目造成损失而产 个人声明 生的一切后果。 本人签名: 本人申请出国出境交流的学期或学年处于毕业前最后一学年内,本人知 晓在最后一学年申请交流学习会影响选课、就业、毕业、学分转换等,并可 特别说明(申 请最后一学年 期间交流的同 学专用) 能产生诸多不确定性问题,本人已经过慎重考虑:如果因交流学习本人不能 按期毕业或产生其他不良影响,本人自愿延期毕业,并承担相应后果。特此 申明,请批准。 本人签名: 院系教学领导意见: 年 月 教务处或研究生院意见: 日

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