附件1：晋中学院仪器设备报失申请表.doc

晋中学院仪器设备报失申请表 单位名称: 编号 合 仪 器 名 称 分类号 规格型号 单 价(元) 数 量 金额(元) 购置日期 报失依据 备 注 计 报 失 原 因 经办人签字: 年 月 日 使 用 部 门 意 见 资产鉴定小组意见 负责人签字: 年 月 负责人签字: 年 月 日 注:本表一式三份,即资产主管部门、财务部门、资产所在部门各一份 日 学 院 意 见 负责人签字: 年 月 日 上级主管部门意见 负责人签字: 年 月 日