特种设备作业人员资格申请表（承压类样表供参考.）.doc

特种设备作业人员资格申请表 姓 名 身份证件号 据实填写 性 据实填写 文化程度 工作单位 工作单位地址 编 申请作业项目 特种设备种类 据实填写 据实填写（管理、锅炉需 高中以上含高中） 与营业照一致 （近期2寸正 面免冠白底彩 色照片） 与营业照一致（××市××路（街） 通信地址 邮 别 与营业照一致（××市××路（街） 据实填写 联系电话 据实填写 申请考核业 类别、级别：依申请填写项目代号 项目（代号） □锅炉作业（工业锅炉司炉 G1）、□锅炉作业（锅炉水处理 G3）□快开 门式压力容器操作（R1）、□移动式压力容器充装（R2）、□气瓶充装 （P） 依申请填写 工 X 年 X 月至今，在 XXX 单位（全称）从事气瓶充装充装（依据申请项目）辅助作 作 业，具有 3 个月以上实习经历。（安全管理类需 2 年以上实习经历） 简 （公章） 历 相 关 材 料  身份证明（复印件，1 份）  照片（近期 2 寸、正面、免冠、白底彩色照片，2 张）  学历证明（毕业证原件及加盖单位公章的复印件 1 份；毕业证遗失的，提供学历证 明 1 份）  健康证明（1 份） □ 其他 用 户口不在许昌地区领导在此栏填写：（同意办理并签名）加盖单位公章 人 单 位 意 用人单位（加盖公章）： 年 见 月 日 本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容 负责。 申请人（签字）：申请人本人签名 注：“ 申请人在网上申请的，填报申请表后打印盖章签字并扫描上伟。 年 月 日