附件5：许昌市众创空间运行情况统计调查表.doc

附件 5 许昌市众创空间运行情况 统计调查表 众创空间名称 级别 法人单位名称 是否正常运营 □是 □否 财务是否独立核算 （依托孵化器建设填写） □是 □否 是否依托孵化器建设 □是 □否 入孵企业、团队数量（个） 其中新增科技型中小企业数（个） 租赁场地面积（m2） 场地租赁费用（万元） 改造场地面积（m2） 场地改造费用（万元） 公共技术平台建设费用（万元） 培训及活动开展费用（万元） 其中：宽带 万元；公共软件 万元。 开展培训及活动（次） 其中：技术服务（万元） 法律服务（万元） 第三方服务费用（万元） 财务服务（万元） 知识产权服务（万元） 其它第三方服务（万元） 孵化资金投融资总金额 （万元） 投资项目数量（个） 其它支出（万元） 总支出（万元） 负责人签字： 众创空间法人单位盖章 年 月 日 注：1. 填报数据节点为 2016 年 1 月 1 日至 2016 年 12 月 31 日。 2. “租赁场地面积”指租赁其它法人单位且实际发生租赁费用的场地面积，免费使用的不填报。 3. “公共技术平台建设费用”含宽带网络、公共软件、公共技术设备租赁、购买等发生的费用。 4.“孵化资金投融资”指众创空间设立的“孵化（种子）资金”投向“科技型中小企业”的数量和资 金。需为在“河南省科技型中小企业备案管理系统”完成备案的科技型中小企业。 5. 经众创空间法定负责人确认后签字盖章。 —1—