中国科学院大学学生紧急救助基金申请表.doc

附表 中国科学院大学学生紧急救助基金申请表 姓名 性别 出生年月 攻读学位 研究所/院 学号 系名称 E-mail 手机 家庭户口 □城镇 □农村 收入来源 家庭月总 人均 收入 月收入 接受帮助 接受帮助 款人姓名 款人账户 主要家庭成员或法定监护人（姓名、与本人关系、工作单位、联系方式） 个人申请（含申请事由、已支出费用金额、自费金额、申请经费额度等） 本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。 申请人（签名）： 年 月 日 研 究 所 / 院 系 意 见 盖章： 年 月 日 评 审 委 员 会 意 见 签字： 年 教 育 基 金 会 审 批 意 见 月 日 盖章： 年 月 日