“十六助贫困大学生”助学金申请表.docx

湖北省青少年发展 基金会微信服务号 附 1： “十六助贫困大学生”助学金申请表 姓 名 性别 姓名汉语拼音 民族 出生日期 年 月 日 籍 省(区、市) 贯 高中就读学校 县(市、旗) 科别 高中期间获得何种奖励 (附获奖证书复印件) 年级排第 准考证号 名 高考成绩 录取院校 院、系 专业 联系电话 QQ 家长姓名 家庭通讯地址 父亲姓名： 联系电话: 母亲姓名： 联系电话: （市） （县） （乡镇） 村 邮政编码 组 参与农村留守儿童志愿服务情况 户 受助生办理工商银行或 其他个人银行账户资料 名 开户行名 (申请学生本人的真实姓名) 银行 分行 支行 分理处 （储蓄所） 账(卡)号 (由学生本人填写 100 字以内的申请理由，也可另附页) 申请理由 学生签名： 高中学校 推荐意见 团 县 委 审查意见 班主任签字： 联系电话： 校长签字(公章)： 联系电话： 年 月 日 负责人签字(公章)： 年 月 日