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脑梗死临床路径 一、脑梗死临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为急性脑梗死（ICD-10：I63） 。 （二）诊断依据。 根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014》（中华医 学会神经病学分会脑血管病学组制定，中华神经科杂志； 2015;48:246-257） 1. 急性起病； 2. 局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木， 语言障碍等），少数为全面神经功能缺损； 3. 症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺 血性病灶时），或持续 24 h 以上（当缺乏影像学责任病灶 时）； 4. 排除非血管性病因； 5. 脑 CT/MRI 排除脑出血 （三）治疗方案选择依据。 《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014》（中华医学会 神经病学分会脑血管病学组制定，中华神经科杂志； 2015;48:246-257） 1.一般治疗：维持呼吸循环功能，监测控制体温、血压、 血糖 2.改善脑血循环治疗：根据患者具体情况选择如溶栓、 血管介入、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法 3.神经保护剂：结合患者具体情况选择 4.中医中药：结合具体情况选择 5.并发症处理：监测控制脑水肿及颅内压增高，必要时 选择手术；癫痫防治；感染及褥疮防治、深静脉血栓防治； 6.早期营养支持及康复治疗 7.根据个体情况启动二级预防措施 （四）标准住院日为 7-10 天。 （五）进入路径标准。 1. 第一诊断必须符合脑梗死疾病编码（ICD-10：I63） 。 2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需 要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以 进入路径。 （六）住院后检查项目。 1.必需检查的项目： （1）血常规、尿常规、大小便常规； （2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功 能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等） ； （3）胸部 X 线片、心电图； （4）颈部动脉血管超声；经颅多普勒超声（TCD） （5）颅脑 CT，有条件的可行颅脑 MRI+DWI（弥散加权 成像）。 2.根据具体情况可选择的检查项目： (1)自身免疫抗体[抗核抗体（ANA）、可提取性核抗原 （ENA）、抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）等]、红细胞沉降率、 同型半胱氨酸，纤维蛋白原水平、易栓检查、抗心磷脂抗体、 维生素 B12、叶酸。 (2)TCD 发泡试验。 (3)超声心动图、动态心电监测、腹部 B 超（肝、胆、 胰、脾、肾）。 (4)头颅磁共振：磁共振血管造影（MRA）、磁共振静脉 血管成像（MRV）、灌注加权成像（PWI）等。 (5)头颈 CT 血管造影（CTA）、CT 灌注成像（CTP） 。 (6)数字减影血管造影（DSA） 。 （七）选择用药。 根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014》，结合患 者具体情况选择治疗药物。 1．溶栓治疗：可选择重组组织型纤溶酶原激活剂 （rtPA）或尿激酶。 2．抗血小板治疗：根据患者情况可选择阿司匹林/氯吡 格雷等。 3．抗凝、降纤、扩容、神经保护、中药：可根据具体 情况选择使用。 4.降低颅内压：可选择甘露醇、甘油果糖、呋噻米、高 渗盐水和白蛋白等。 5.并发症治疗：根据患者具体情况选择抗感染、控制癫 痫发作及预防深静脉血栓形成药物。 （八）出院标准。 1.患者病情稳定。 2.没有需要住院治疗的并发症。 （九）退出路径。 当患者出现以下情况时，退出路径： 1.缺血性梗死病情危重，需要外科手术治疗时，退出本 路径，进入相应疾病临床路径。 2.当患者存在颈动脉狭窄，根据现行诊治指南需要外科 或血管介入干预时，进入相应疾病临床路径。 3.病情危重：意识障碍、呼吸循环衰竭，需转入 ICU 或 手术治疗。 4.既往其它系统疾病加重而需要治疗，或出现严重并发 症，导致住院时间延长和住院费用增加。 二、脑梗死临床路径表单 适用对象：第一诊断为急性脑梗死（ICD-10：I 63） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 时间 住院第 1 天 （急诊室到病房或直接到卒中单元） 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史 □ □ 体格检查（包括 NIHSS 评分、GCS 评分及 Bathel 评分、吞咽功能、 □ □ 营养评估） □ 完善病历书写 □ □ 护理及饮食医嘱 □ 医患沟通，交待病情 □ 监测并管理血压（必要时降压） □ 预防并发症：感染、应激性溃疡、 □ 压疮等 □ 抗血小板（或抗凝）治疗 □ 他汀治疗、降血糖治疗 □ □ 健康宣教：饮食、戒烟 □ 长期医嘱： □ 神经内科疾病护理常规 □ 一/二级护理 □ 低盐低脂（糖尿病）饮食 □ 监测生命体征、血糖 □ 抗血小板（或抗凝）治疗 □ 他汀类药物治疗 重 点 医 嘱 病情 变异 记录 住院号： 标准住院日：7-10 天 住院第 2 天 上级医师查房，书写上级医师 查房记录 评价神经功能状态 继续宣教：饮食、戒烟 完成或预约辅助检查（三大常 规、三全、红细胞沉降率， CRP，HCY，感染指标、胸部 X 线片、TCD、颈部血管超声、 UCG） 、头 MRI +DWI、腹部 B 超 继续抗血小板（或抗凝）、他 汀类药物治疗。 继续防治并发症 康复治疗评估及治疗 长期医嘱： □ 神经内科疾病护理常规 □ 一/二级护理 □ 低盐低脂（糖尿病）饮食 □ 监测生命体征及血糖 □ 抗血小板（或抗凝） □ 他汀类药物治疗 □ 床旁康复治疗 临时医嘱： □ 血常规、肝功能、肾功能、电解质、 临时医嘱： 血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、 □ 辅助检查：生命体征监测 血气分析、感染性疾病筛查、心电 □ 必要时复查有异常值的检查 图等 □ 康复科会诊 □ 预约 TCD、颈部血管超声、UCG 辅 助检查： □ 必要时预约颅脑 MRI +DWI、腹部超 声 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 住院第 3 天 □ 上级医师查房，书写上 级医师查房记录 □ 评价神经功能状态 □ 宣教：饮食、戒烟 □ 完善辅助检查： □ 继续抗血小板（或抗 凝） 、他汀类药物治疗。 □ 继续防治并发症 □ 继续康复治疗 长期医嘱： □ 神经内科疾病护理常规 □ 一/二级护理 □ 低盐低脂（糖尿病）饮 食 □ 监测生命体征及血糖 □ 抗血小板（或抗凝）治 疗 □ 他汀类药物治疗 □ 床旁康复治疗 临时医嘱： □ 必要时复查有异常值的 检查 □ 必要时行 MRA、CTA、DSA 检查 □无 □有，原因： 1． 2． 医师 签名 时间 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 病情 变异 记录 医师 签名 第 4-6 天 第 7-10 天（出院日） 上级医生查房 评估辅助检查结果 评价神经功能状态 继续防治并发症 必要时相关科室会诊 继续抗血小板（或抗凝） 治疗 □ 继续他汀类药物治疗 □ 康复治疗 □ 通知病情稳定患者及其家 属出院准备 □ 向患者交待出院后注意事 项，预约复诊日期 □ 如果患者不能出院，在“病 程记录”中说明原因和继续 治疗的方案 □ 出院宣教：出院后继续规范 脑卒中二级预防、控制危险 因素、生活方式等 □ □ □ □ □ □ 长期医嘱： □ 神经内科疾病护理常规 □ 一/二/三级护理 □ 低盐低脂（糖尿病）饮食 □ 抗血小板（或抗凝） □ 他汀类药物治疗 □ 床旁康复训练 临时医嘱： □ 异常检查复查 □ 复查血常规、肾功能、血 糖、电解质 □无 1． 2． □有，原因： 长期医嘱： □ 神经内科疾病护理常规 □ 一/二/三级护理 □ 低盐低脂（糖尿病）饮食 □ 抗血小板（或抗凝） □ 他汀类药物治疗 □ 床旁康复训练 临时医嘱： □ 出院 □ 出院前神经系统功能评估 （NIHSS，Bathel 指数） □ 出院带药 □无 □有，原因： 1． 2．