12-9河南省工伤保险辅助器具配置（更换）费用结算表.docx

附件12-9 河南省工伤保险辅助器具配置（更换）费用结算表 单位名称： 申报时间： 姓名 性别 年龄 社会保障号 工伤发 生时间 鉴定 级别 联系人 联系电话 伤残 部位 序号 年 月 配置辅助器具确认 通知书编号 产品名称 产品编号 最高 限价 主要部件和材料要求 申请支 最低使用 付金额 年限 1 2 3 4 5 6 配置技 师签名 配置或更换时间 交通费 协议 配置 机构 申请 意见 食宿费 申请支付金额为(大写)： 其它 万 经办人： 社会 保险 经办 机构 意见 审核支付金额为(大写)： 经办人： 备注 质量检验人 签名 仟 佰 小计 拾 元 角 审核人： 万 仟 审批人： 分，￥： （印章） 月 日 年 佰 拾 元 角 分，￥： 年 （印章） 月 日