特种作业人员（初审）登记表.doc

许昌市特种作业人员（初审）登记表 ＊姓 名 ＊性别 ＊出生年月 ＊身份证号 ＊ ＊文化程度 单位名称 单位地址 单位电话 ＊操作 项目 （选择 一项） ＊ 1 寸 彩 照 ＊个人电话 （01） 高压电工作业 （02） 低压电工作业 （03）熔化焊接 与热切割作业 （04） 登高架设作业 （05）高处安装、维 护、拆除作业 我郑重承诺： 健 康 承 1、本人身体健康，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩 晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、 痴呆症以及其他疾病和生理缺陷； 如如取证后的相关 工作中出现由于身体疾病而导致的后果，相关责任和后果由我本人承担； 2、本人在报考相应特种作业操作证之前，已经取得初中及以上学历（报考危险化学品特 诺 种作业证的人员，须取得高中及以上学历）。个人隐瞒学历取得证件后，在相关工作中造成 书 的一切后果， 相关全部责任由我本人承担。 承诺人： 年 月 日 工作 ＊ 单位 身 份 证 复 印 件（正面） 粘 贴 处 审查 意见 （盖章） 年 备注：（＊必填） 一寸彩照 1 张，身份证复印件一份； 月 日