附件：昭阳区医疗保障经办政务服务事项清单及办事指南.doc

附件 1 主项 昭通市昭阳区医疗保障经办政务服务事项清单 主项 子项 子项 编码 序号 编码 1 一、基本 医 疗保险 参保 和变 更登记 2 办理材料 1.统一社会信用代码证书或单位批准成 单位 立的文件； 参保 2.填写《基本医疗保险单位参保信息登 记表》（加盖单位公章）。 登记 1.在职职工：①《职工基本医疗保险参保 登记表》（含增加、中断、终止、恢 复、在职转退休）（加盖单位公章）①参 保人员有效身份证件复印件； 2.灵活就业人员：①有效身份证件①《职工 基本医疗保险参保登记表》； 3.港澳台居民参加在职职工医保的，需 提供港澳居民来往内地通行证或港澳台 职工 居民居住证、建立劳动关系的证明； 参保 4.外国人参加在职职工医保的需提供外 登记 国人就业证件及居留证件，或外国人永 久居留证； 5.出国（境）定居的，需提供护照或永 久居留证； 6. 在 职 转 退 休 的 ， 需 提 供 退 休 审 批 材 料。 办理时限 即时办结 即时办结 办理环节 备注 设定依据 1.《中华人民共和国社会保险 法》（主席令第 35 号）第五十 七条、第五十八条； 2.《社会保险费征缴暂行条例》 1.单位向医保经办机构申报； 申请一受理 2.医保经办机构受理审核，并反馈办 （国务院令 259 号）第七条、第 一审核一办 八条； 理结果； 结及反馈 3.《国家医疗保障局关于印发全 国医疗保障经办政务服务事项清 单的通知》（医保发〔2020〕18 号）。 1.《中华人民共和国社会保险 法》（主席令第 35 号）第 五十 1.特殊人群还需提供：①港澳台人员 七条、第五十八条； 参加在职职工医保的，需提供港澳居 2.《香港澳门台湾居民在内地 民来往内地通行证或港澳台居民居住 （大陆）参加社会保险暂 行办 证、建立劳动 关系的证明；①外国人 法》（人力资源和社会保障部、 参加在职职工医保 的，需提供外国 国家医保局令第 41 号）第二 人就业证件及居留证件，或外国人永 条、第三条、第四条、第十四 申请一受理 久居留证；①出国定居的，需提供护 条； 一审核一办 照或永久居留证； 3.《在中国境内就业的外国人参 结及反馈 2.有效身份证件包括身份证、居住 加社会保险暂行办法》（人力资 证、户 口簿、护照、港澳居民来往 源和社会保障部令 第 16 号）第 内地通行证、港澳台居民居住证、外 三条、第四条； 国人永久居留证； 4.《国家医疗保障局关于印发全 3.委托办理的，应提供委托人及代理 国医疗保障经办政务服务事项清 人身份证件原件及委托人授权委托书 单的通知》（医保发〔2020〕18 （下 同）。 号）。 － - 1 - － 1.有效身份证件（包括身份证、居住 城乡 证、户口簿、护照、港澳居民来往内地 居民 通行证、港澳台居民居住证、外国人永 参保 久居留证等）； 登记 2.《城乡居民基本医疗保险参保登记 表》。 即时办结 单位 1. 《基本医疗保险参保单位信息变更登 参保 记表》（加盖单位公章）； 4 信息 2.变更统一社会信用代码、法定代表人 变更 等关键信息的可要求提供必要的对应辅 登记 助材料。 即时办结 申请一受理 变更统一社会信用代码、法定代表人 一审核一办 等关键信息的可要求提供必要的对应 结及反馈 辅助材料。 即时办结 1.《中华人民共和国社会保险 法》（主席令第 35 号）第 八 条、第五十七条； 2.《社会保险费征缴暂行条例》 申请一受理 （国务院令第 259 号）第九条； 一审核一办 3.《国家医疗保障局关于印发全 结及反馈 国医疗保障经办政务服务事项清 单的通知》（医保发〔2020〕18 变更姓名、性别、身份证号、出生日 号）。 期 等关键信息的可要求提供必要的 对应辅助材料。 即时办结 申请一受理 一审核一办 结及反馈 3 一、 基本医 疗保险 参保和 变更登 记 1. 《 基 本 医 疗 保 险 参 保 信 息 变 更 登 记 职工 表》； 参保 2.医保电子凭证或有效身份证件或社保 5 信息 卡； 变更 登记 3.变更姓名、性别、身份证号、出生日 期等关键信息应提供的必要对应辅助材 料。 1.医保电子凭证或有效身份证件或社保 卡； 城乡 居民 2.填写《基本医疗保险城乡居民参保信 参保 6 信息 息变更登记表》； 变更 3.变更姓名、性别、身份证号、出生日 登记 期等关键信息的提供必要的对应辅助材 料。 － - 2 - － 1.《中华人民共和国社会保险 法》（主席令第 35 号）第 二十 五条； 2.《香港澳门台湾居民在内地 （大陆）参加社会保险暂行办 法》（人力资源和社会保障部、 申请一受理 乡镇（街道）社会保障服务中心、村 国家医保 局令第 41 号）第二 （社区）委会办理 一审核一办 条、第三条、第四条、第十四 结及反馈 各县（市）、区参考。 条； 3.《关于印发〈外国人在中国永 久居留享有相关待遇的办法 ＞的 通知》（人社部发（2012）53 号）第九条。 参保 单位 单位有效证明文件（包括：统一社会信 参保 信息 用代码证或介绍信）。 査询 即时办结 8 参保 人员 医保电子凭证或有效身份证件或社保 参保 卡。 信息 査询 即时办结 9 1. 医保电子凭证或有效身份证件或社保 卡； 参保 2.《职工基本医疗保险个人账户一次性 人员 支取申请表》 ； 个人 3. 因死亡支取的提供继承人身份证、银 账户 行卡账户信息，通过数据共享无法查询 一次 死亡信息的应提供个人承诺书； 性支 4. 主动放弃参加职工基本医疗保险的， 取 需提供主动放弃基本医疗保险关系的情 况说明。 7 二、基 本 医疗 保险 参 保信息 査询和 个 人账 户一 次 性支取 三、基 本 医疗 保险关 系转移 接续 出具 《 医保电子凭证或有效身份证件或社保 10 参保 卡。 凭 证》 1. 《中华人民共和国社会保 险 申请一受 单位有效证明文件可包括：统一社会 法》（主席令第 35 号）第 七十 理一办结 四条； 信用代码证书或介绍信 及反馈 2. 《社会保险费征缴暂行条 申请一受 理一办结 及反馈 例》（国务院令第 259 号）第十 六条； 3. 《国务院办公厅关于全面推 进生育保险和职工基本医疗保险 合并实施的意见》（国办发 〔2019〕10 号）； 4. 《社会保险个人权益记录管 理办法》（人力资源和社会保障 部令 14 号 第十四条、十五 条）。 1.《国务院关于建立城镇职工基 3 个工作日 即时办结 本医疗保险制度的决定》（国发 〔1998〕44 号）第四部分；2. 1. 因死亡支取的提供继承人身份证、 《香港澳门台湾居民在内地（大 申请一受 银行卡账户信息，通过数据共享无法 陆）参加社会保险暂行办法》 理一审核 查询死亡信息的应提供个人承诺书； （人力资源和社会保障部、国家 一办结及 2.主动放弃参加职工基本医疗保险 医保局令第 41 号）第七条；3. 的，需提供主动放弃基本医疗保险的 反馈 《在中国境内就业的外国人参加 情况说明。 社会保险暂行办法》（人力资 源 和社会保障部令第 16 号） 第五 条、第六条。 《国家医疗保障局关于印发全国 申请一受 1.由转出地经办机构受理； 医疗保障经办政务服务事项清单 理一审核 2.可釆用网絡、APP 等办理电子《参 的通知》（医保发〔2020〕18 一办结 保凭证》。 号）。 － - 3 - － 1. 跨统筹区转出参保人在原参保地医保经 办机构办理停保后，次月可以申请医疗保 险关系转出：（1）在原统筹区开具《参保 凭证》；(2) 转入地收到《参保凭证》后， 开具《基本医疗保险关系转移接续联系 函》，并将《 基本医疗保险关系转移接续 联系函》寄往转出地医保经办机构；(3)转 出地医保经办机构收到《基本医疗保险关 系转移联系函》后，应开具《参保人员基 1.《中华人民共和国社会保险 本医疗保险类型变更信息表》，并寄往转 法》（主席令第 35 号）第 三十 入地医保经办机构；(4)办理个人账户余额 二条； 三、基 本 医疗 保险关 系转移 接续 转移的，需跟转出、转入地医保经办机构 2.《香港澳门台湾居民在内地 确认是否可转移个人账户余额； （大陆）参加社会保险暂行办 11 转移 接续 医保电子凭证或有效身份证件或社保 手续 卡。 办理 4 个工作日 申请一受 2.跨统筹区转入参保人在原参保地医保经 法》（人力资源和社会保障部、 理一流转 办机构办理停保后，可以申请医疗保险关 国家医疗保障局令第 41 号）第八 一办结— 系转入：(1) 由转出地医保经办机构开具 条； —反馈 《参保凭证》；(2)转入地医保经办机构收 3.《国家医疗保障局关于印发全 到《参保凭 证》后，开具《基本医疗保险 国医疗保障经办政务服务事项清 关系转移接 续联系函》，并寄往转出地医 单的通知》（医保发〔2020〕18 保经办机构；(3)转出地医保经办机构收到 号）。 《基本医疗保险关系转移联系函》后，开 具《参保人员基本医疗保险类型变更信息 表》，并寄往转入地医保经办机构；(4)办 理个人账户余额转移的，需跟转出、转入 地医保 经办机构确认是否可转移个人账户 余额； 3.统筹区内医保关系转接：在本统筹区内 工作调动的人员，医疗保险关系只需原单 位(或个人)办理停保，新单位(或个人)办理 续保即可。 － - 4 - － 四、基本 医疗保险 参保人员 异地就医 备案 1. 医保电子凭证或有效身份证件或社保 异地 卡； 安 置 2.《昭通市异地就医登记备案表》； 12 退休 3.若属于提前退休、内退、病退人员， 人员 需提交相应的提前退休、内退、病退文 备 案 件、证明材料或者基本医疗保险省内异 地/跨省异地就医备案证明告知承诺书。 即时办结 申请一受 理一办结 及反馈 异地 1.医保电子凭证或有效身份证件或社保 长期 卡； 13 居住 2.《昭通市异地就医登记备案表》或者 人员 基本医疗保险省内异地/跨省异地就医备 备案 案证明告知承诺书。 即时办结 申请一受 理一办结 1.参保人可釆用电话、APP 等备案； 及反馈 2.参保人或经办人到医保经办机构办理。 1. 医保电子凭证或有效身份证件或社保 卡； 常驻 2. 《 昭 通 市 异 地 就 医 登 记 备 案 表 》 ； 异地 3.异地工作证明材料（参保地工作单位 14 工作 人员 派岀证明、异地工作单位证明、工作合 备案 同任选其一）或者基本医疗保险省内异 地/跨省异地就医备案证明告知个人承诺 书。 即时办结 申请一受 理一办结 及反馈 1. 医院办理：具有转诊资质的定点医疗机构开 15 异地 医保电子凭证或有效身份证件或社保 转诊 卡。 人员 备案 即时办结 1.《人力资源和社会保障 部财政部关于做好基本医 疗保险跨省异地就医住院 医疗费用直接结算工作的 通知》（人社部发 （2016） 120 号）； 2.《国家医疗保障局关于 印发全国医疗保障经办政 务服务事项清单的通知》 （医保发〔2020〕18 号）； 3.《国家医保局 财政部关 于推进门诊费用跨省直接 结算试点工作的通知》 （医保发〔2020〕40 号）。 具的转诊转院证明材料（通过《云南城乡医疗 保险支付管理信息系统》直接为参保人办理转 申请一受 诊 转院备案手续）； 理一办结 2.参保人可釆用电话、网络、APP 等备案； 及反馈 3.参保人未在具有转院资质的定点医疗机构直 接办理转诊转院登记备的，也可根据开具的转 诊转院证明材料到所属医保经办机构办理转诊 转院登记备案。 － - 5 - － 五、基本 医疗保险 参保人员 享受门诊 慢特病病 种待遇认 定 16 基本 医疗 保险 参保 人员 1.医保电子凭证或有效身份证件或社保 享受 卡； 门诊 2.病情诊断证明书。 慢特 病病 种待 遇认 定 1 个工作日 1.《国务院办公厅关于建 立健全职工基本医疗保险 门诊共济保障机制的指导 意见》（国办发〔2021〕 14 号）； 2.《国家医保局 财政部 国 申请一受 1.持医疗机构诊断证明到定点医疗机构医保部 家卫生健康委 国家药监局 理一审核 门申请办理； 关于完善城乡居民高血压 一办结及 2.备齐相关材料后，由个人或单位经办人到医 糖尿病门诊用药保障机制 的指导意见》（医保发 反馈 保经办机构申请办理。 〔2019〕54 号）； 3.《国家医疗保障局关于 印发全国医疗保障经办政 务服务事项清单的通知》 （医保发〔2020〕18 号）。 1.《中华人民共和国社会 六、基本 医疗保险 参保人员 医疗费用 手工（零 星）报销 1.医保电子凭证或有效身份证件或社 保卡； 2.医院收费票据； 3.门(急)诊费用清单； 门 4.急诊诊断证明（急诊抢救患者需提 （急 供）； 17 ）诊 5.意外伤害就医的应提供交通事故认 费用 定书、法院判决书、调解协议书等公 报销 检法部门出具的相关证明材料复印件 一份，无法提供的应先填写个人承诺 书； 6.银行账户信息。 － - 6 - － 6 个工作日 保险法》（主席令第 35 号）第二十八条、第三十 条； 2.《 国家医疗保障局关于 加快解决群众办事堵点问 1.地方需增加其他材料必须事前公示，并一次 题的通知 》（国医保 性告知； 申请一受 （2018） 14 号）； 2.意外伤害就医的应提供交警事故认定书、法 理一审核 3.《国家医疗保障局关于 院判决书、调解协 议书等公检 法部门出具的 一办结及 印发全国医疗保障经办政 相关证明材料 复印件一份，无法提供的应填写 反馈 务服务事项清单的通知》 个人承诺书； （医保发〔2020〕18 3.急诊可要求提供急诊抢救记录。 号）； 4.《关于全面推进生育保 险和职工基本医疗保险合 并实施的意见》（医保发 〔2019〕10 号）。 1.医保电子凭证或有效身份证件或社 保卡； 2.医院收费票据； 3.住院费用清单； 4.诊断证明； 住 院 5.出院小结； 18 费 用 6.意外伤害就医的应提供交通事故认 报销 定书、法院判决书、调解协议书等公 检法部门出具的相关证明材料复印件 一份，无法提供的应先填写个人承诺 书； 7.银行账户信息。 6 个工作日 申请一受 理一审核 一办结及 反馈 1.医保电子凭证或有效身份证件或社 七、生育 保险待遇 核准支付 19 产前 保卡； 检查 2.医院收费票据； 费支 3.费用清单； 付 4.诊断证明/出院小结； 5.银行账户信息。 4 个工作日 申请一受 理一审核 合并支付的一次性提供材料。 一办结及 反馈 1.《中华人民共和国社会 保险法》（主席令第 35 号）第五十四条； 2.《 国务院办公厅关于全 面推进生育保险和职工基 本医疗保险合并实施意 见 》（国办发（2019） 10 号）； 3.《国家医疗保障局关于 印发全国医疗保障经办政 务服务事项清单的通知》 （医保发〔2020〕18 号）。 － - 7 - － 1.医保电子凭证或有效身份证件或社 保卡； 生育 2.医院收费票据； 医疗 3.费用清单； 20 费支 4.出院小结； 付 5.配偶未就业证明或告知承诺书； 6.银行账户信息。 七、生育 保险待遇 核准支付 21 计划 1.1.医保电子凭证或有效身份证件或社 保卡； 生育 2.医院收费票据； 医疗 3.费用清单； 费支 4.门诊病历/出院小结； 付 5.银行账户信息。 1.医保电子凭证或有效身份证件或社保 生育 卡； 22 津贴 2.出院小结； 支付 3.银行账户信息。 － - 8 - － 4 个工作日 申请一受 理一审核 一办结及 反馈 4 个工作日 申请一受 理一审核 一办结及 反馈 4 个工作日 申请一受 理一审核 一办结及 反馈 符合 资助 条件 的救 助对 由相关主管部门确定的救助对象，医疗 象参 保障经办机构根据相关部门确定的自助 加城 标准等信息在系统中为其进行标记，相 23 乡居 民基 关缴费补贴按程序划拨；因特殊原因救 本医 助对象已经全额缴纳个人缴费部分的， 疗保 可申请对个人缴费补贴部分予以返回。 险个 人缴 费补 贴 八、医疗 救助对象 待遇核准 支付 （一）普通病住院需提交材料： 1. 医保电子凭证或有效身份证件或社保 卡正反面复印件； 2. Ill 院证原件； 医疗 救助 3.诊断证明书原件； 对象 4.发票原件； 24 手工 5.《表九》原件； （零 6.低 保证 1—4 页复印件； 星） 报销 7.急诊证明原件； （二）特别说明： 若委托他人代领救助金，代理人需携带 本人及患者身份证原件。 免申即享 6 个工作日 免申即享 1.《社会救助暂行办法》 （国务院令第 649 号）第 二十九条； 2.《关于进一步完善医疗 救助制度全面开展重特大 疾病医疗救助工作意见的 通知》（国办发〔2015〕 30 号）； 3.《城乡医疗救助基金管 理办发》（财社〔2013〕 217 号）第八条； 申请一受 4.《关于进一步加强医疗 1.与其他费用合并支付的一次性提供材料； 理一审核 救助与城乡居民大病保险 2.有条件的县区可通过与相关部门联网实时推 有效衔接的通知》（民发 一办结及 送救助对象身份信息； 〔2017〕12 号）； 反馈 3.符合救助条件的提供相关部门的认定结果后 5.《关于巩固拓展医疗保 障脱贫攻坚成果有效衔接 进行报销各县（市）、区参考。 乡村振兴战略的实施意 见》（医保发〔2021〕10 号）； 6.《国家医疗保障局关于 印发全国医疗保障经办政 务服务事项清单的通知》 （医保发〔2020〕18 号）。 － - 9 - － 九、医药 机构申请 定点协议 管理 － - 10 - － 1.《申请书》； 2. 《 医 疗 机 构 执 业 许 可 证 》 正 、 副 本 （审核原件，交复印件）； 3.公立医疗机构提供《事业单位法人证 书》 正、副本（审核原件，交复印 件）；非营利性医疗机构提供《民办非 医 疗 1.医疗机构向医保经办机构提出申请； 企业单位登记证书》正、副本（审核原 机 构 2.审核评估； 件，交复印 件）；营利性医疗机构提供 申 请 3.协商谈判； 25 《营业执照》正、副本（审核原 件，交 定 点 4.结果公示； 复印件）； 协 议 5.协议签订。 4.提供工作人员签订的《劳动合同》及 管理 近三个月参加社会保险的《社会保险缴 费凭证》； 5.《医疗机构申报评估表》； 6.《承诺书》，对所提供的相关资质及 申报时间：每季度第 医疗设备配置 的真实性、合法性，履行 一个月的 前 5 个工作 申请一受 日，遇节假日顺延。 理一审核 医疗保险服务协议等作出书面承诺。 办结时间：从资料审 一办结及 反馈 核通过后 18 个工作 1.《申请书》； 日内办结。 2.《药品经营许可证》正、副本（审核 原件，交 复印件）； 3.《营业执照》正、副本（审核原件， 零 售 交复印件）； 1.零售药店向医保经办机构提出申请； 药 店 4.《药品经营质量管理规范认证证书》 2.审核评估； 申 请 （GSP）（审核原 件，交复印件）； 3.协商谈判； 26 定 点 5.捉供工作人员签订的《劳动合同》及 4.结果公示； 协 议 近三个月参加社会保险的《社会保险缴 5.协议签订。 管理 费凭证》； 6.提供房产证或租房合同复印件； 7.《承诺书>对所提供的相关资质的真实 性、 履行医疗保险服务协议等进行书面 承诺。 1.《中华人民共和国社会 保险法》（主席令第 35 号）第三 十—条； 2.《医疗机构医疗保障定 点管理暂行办法》（国家 医疗保障局令第 2 号）； 3.《零售药店医疗保障定 点管理暂行办法》（国家 医疗保障局令第 3 号）。 十、定点 医药机构 费用结算 十一、医 保定点医 疗机构基 础信息变 更 基本 医疗 保障 定点 27 医疗 机构 费用 结算 无（线上结算）。 基本 医疗 保障 定点 28 零售 无（线上结算）。 药店 费用 结算 医保 定点 医疗 29 机构 医保定点医疗机构基础信息变更表。 基础 信息 变更 6 个工作日 6 个工作日 10 个工作日 1.《中华人民共和国社会保 险法》（主席令第 35 号） 第三 十—条； 2.《医疗机构医疗保障定点 管理暂行办法》（国家医 疗保障局令第 2 号）。 申请一受 理一审核 一办结及 反馈 申请一受 理一审核 一办结及 反馈 申请一受 理一审核 一办结及 反馈 各县（市）、区参考 1.《中华人民共和国社会保 险法》（主席令第 35 号） 第三十—条； 2.《零售药店医疗保障定点 管理暂行办法》（国家医 疗保障局令第 3 号）。 1.《医疗机构医疗保障定点 管理暂行办法》（国家医疗 保障局令第 2 号）第四十条 定点医疗机构的名称、法定 代表人、主要负责人或实际 控制人、注册地址、银行账 户、诊疗科目、机构规模、 机构性质、等级和类别等重 大信息变更时，应自有关部 门批准之日起 30 个工作日 内向统筹地区经办机构提出 变更申请；其他一般信息变 更应及时书面告知； 2.《国务院办公厅关于加快 推进“跨省通办”的指导意 见》（国办发〔2020〕35 号）2021 年底前实现“跨省 通办”的事项第 63 项申请人 可异地申请医保定点医疗机 构基础信息变更，不受医保 定点医疗机构所在地限制。 － - 11 - － 医保 参保 人个 30 人权 无 益信 息查 询 十二、基 本医疗保 险公共信 息查询服 务 即时办结 全国 跨省 异地 就医 31 无 联网 定点 医院 查询 即时办结 云南 省医 疗服 32 务项 无 目信 息查 询 即时办结 全省 协议 定点 无 33 医院 药店 信息 查询 即时办结 － - 12 - － 申请一受 通过医疗保险经办业务系统查询、电话查询， 理一办结 办事通、国家医保服务平台等 APP 查询。 及反馈 1.《中华人民共和国社会保 险法》第四条 中华人民共和 国境内的用人单位和个人依 申请一受 通过医疗保险经办业务系统查询、电话查询、 法缴纳社会保险费，有权查 理一办结 医保助手 APP 查询。 询缴费记录、个人权益记 及反馈 录，要求社会保险经办机构 提供社会保险咨询等相关服 务； 2.《社会保险个人权益记录 管理办法》（人力资源和社 会保障部令第 14 号）第三 条 社会保险经办机构负责社 会保险个人权益记录管理， 申请一受 提供与社会保险个人权益记 通过云南省医疗保障局网站直接查询医疗服务 理一办结 录相关的服务。 项目信息。 及反馈 申请一受 通过医疗保险经办业务系统查询、电话查询、 理一办结 医保助手 APP 查询。 及反馈 十二、基 本医疗保 险公共信 息查询服 务 十三、基 本医疗保 险参保证 明开具 云南 省医 保医 34 用耗 无 材信 息查 询 即时办结 全省 医保 35 经办 无 机构 查询 即时办结 云南 省医 保药 36 品目 无 录信 息查 询 即时办结 基本 医疗 保险 37 身份证 参保 证明 开具 即时办结 申请一受 通过医疗保险经办业务系统查询、电话查询、 理一办结 医保助手 APP 查询。 1.《中华人民共和国社会保 及反馈 险法》第四条 中华人民共和 国境内的用人单位和个人依 法缴纳社会保险费，有权查 询缴费记录、个人权益记 录，要求社会保险经办机构 提供社会保险咨询等相关服 申请一受 通过医疗保险经办业务系统查询、电话查询， 务； 理一办结 2.《社会保险个人权益记录 办事通、国家医保服务平台 APP 查询。 及反馈 管理办法》（人力资源和社 会保障部令第 14 号）第三 条 社会保险经办机构负责社 会保险个人权益记录管理， 提供与社会保险个人权益记 录相关的服务。 申请一受 通过医疗保险经办业务系统查询、电话查询、 理一办结 医保助手 APP 查询。 及反馈 申请一受 理一审核 1.现场到医保经办机构申请； 2.也可采用网 参保人员的社会保险情况记 —办结及 络、APP 等办理电子《参保证明》。 录。 反馈 － - 13 - － 十四、低 保、特困 等困难群 众医疗救 助 38 1.医保电子凭证或有效身份证件或社保 低 卡； 保、 2.基本医保、大病保险报销后的结算单、 特困 定点医疗机构处方底方或定点药店的购 等困 药发票； 难群 3.《医疗救助申请卡》； 众医 4.符合救助条件但未经认定的应提供《个 疗救 人家庭经济状况可查委托授权书》并由 助 相关部门进行认定。 － - 14 - － 1 个工作日 1.《社会救助暂行办法》 （国 务院令第 649 号）第二 十九条； 2.《关于进一步完善医疗救 助制度全面开展重特大疾病 医疗救助工作意见的通知》 （国办发〔2015〕30 号）； 3.《城乡医疗救助基金管理 办发》（财社〔2013〕217 1.与其他费用合并支付的一次性提供材料； 号）第八条； 申请一受 2.有条件的县区可通过与相关部门联网实时推 4.《关于进一步加强医疗救 理一审核 送救助对象身份信息； 助与城乡居民大病保险有效 一办结及 3.符合救助条件的提供相关部门的认定结果后 衔接的通知》（民发 反馈 进行报销各县（市）、区参考。 〔2017〕12 号）； 5.《关于巩固拓展医疗保障 脱贫攻坚成果有效衔接乡村 振兴战略的实施意见》（医 保发〔2021〕10 号）； 6.《国家医疗保障局关于印 发全国医疗保障经办政务服 务事项清单的通知》（医保 发〔2020〕18 号）。 所称的欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括： （一 ）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为： 1.《国家医疗保障局办公 1．虚构医药服务，伪造医疗文书和票据等方式，骗 室财政部办公厅关于印发 取医疗保障基金的； 2．为参保人员提供虚假发票的 〈欺诈骗取医疗保障基金 行为举报奖励暂行办法〉 的通知》（医保办发 支付范围的； 4．为不属于医疗保障范围的人员办理 〔2018〕22 号）第二条公 医疗保障待遇的； 5．为非定点医药机构提供刷卡记 民、法人或其他社会组织 账服务的； 6．挂名住院的； 7．串换药品、耗材、 （以下简称举报人）对医 物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的； 8．定 疗 保 障 经 办 机 构 工 作 人 点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。 （ 员，定点医疗机构、定点 二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行 零售药店及其工作人员， 为： 1．盗刷社会保障卡，为参保人员套取现金或购 以及参保人员等涉嫌欺诈 买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的； 骗取医疗保障基金行为进 2．为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保 行举报，提供相关线索， 障基金支出的； 3．为非定点医药机构提供刷卡记账 经 查 证 属 实 ， 应 予 奖 励 申请一受理 的，适用本办法。 服务的； 4．为参保人员虚开发票、提供虚假发票的 2. 《云南省医疗保障局云 一审核—办 ； 5．定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为 南省财政厅关于印发〈云 结及反馈 。 （三）涉及参保人员的欺诈骗保行为 ：1．伪造虚 南省欺诈骗取医疗保障基 假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的； 2．将本人 金行为举报奖励实施细则 的社会保障卡转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒 （试行）〉的通知》（云 名就医的； 3．非法使用社会保障卡，套取药品耗材 医保〔2019〕45 号）第二 等，倒买倒卖非法牟利的； 4．涉及参保人员的其他 条本实施细则适用于云南 欺诈骗保行为。 （四）涉及医疗保障经办机构工作 省各级医疗保障部门对公 人员的欺诈骗保行为： 1．为不属于医疗保障范围的 民、法人或其他社会组织 人员办理医疗保障待遇手续的； 2．违反规定支付医 （以下简称举报人）举报 疗保障费用的； 3．涉及经办机构工作人员的其他欺 医疗保障经办机构工作人 员、定点医药机构及其工 诈骗保行为。 （五）其他欺诈骗取医疗保障基金的 作人员、以及参保人员等 行为： 涉嫌欺诈骗取医疗保障基 举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励： 金行为或提供相关线索， （一）举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失 或因举报避免医疗保障基金损失； （二）举报人提 经查证属实，予以相应奖 供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握 励的行为。 ； 3．将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金 十五、对 举报欺诈 骗取医疗 保障基金 行为奖励 39 对举 报欺 诈骗 取医 疗保 医疗保险投诉举报奖励金申请书 障基 金行 为奖 励 12 个工作日 ； （三）举报人选择愿意得到举报奖励 － - 15 - － 附件 2 昭阳区医疗保障经办政务服务事项办事指 南（模板） 一、基本医疗保险参保和变更登记 1.单位参保登记 一、事项名称 单位参保登记（参保登记含新参保、暂停参保、注销 登记、单位拆分、合并、分立等相关内容）。 二、服务对象 用人单位。 三、受理条件 用人单位应当自成立之日起三十日内凭营业执照、登 记证书或者单位印章，向当地医疗保障经办机构申请办理 社会保险登记。 四、办理方式 线上办理、医保经办机构现场办理。 五、申办材料 1.单位批准成立的文件或统一社会信用登记证； - 16 - 2.《基本医疗保险单位参保信息采集表》（加盖单位公 章）。 六、办理流程 （一）线上办理 业务申请。单位经办人员通过线上办理渠道填写单位 首次参保登记相关信息，上传材料电子版，并提交医疗保 障经办机构受理。 业务受理。①审核线上申报材料是否齐全完整有效；①不 符合条件的不予受理，并一次性告知原因。 业务审核。①审核材料是否合法合规；①审核是否符合办 理条件；①审核不通过的，一次性告知原因。 业务办结及反馈。根据线上申报审核通过的信息办理 单位参保登记，告知办理结果。 （二）现场办理 业务申请。单位经办人员携带《统一社会信用代码证 书》或单位批准成立的文件等相关材料，向医疗保障经办 机构申请办理单位参保登记。 业务受理。①审核材料是否齐全完整有效；①不符合条件 的不予受理，并一次性告知原因。 业务审核。①审核材料是否合法合规；①审核是否符合办 理条件；①审核不通过的，一次性告知原因。 业务办结及反馈。根据审核通过的材料办理单位参保 登记，告知办理结果。 - 17 - 七、办理时限 即时办结。 八、单位地址及监督电话 单位 地址：昭通市昭阳区昭阳大道 531 号往南 100 米。 咨询电话：0870-3193127。 监督电话：0870-3193955。 九、满意度测评 非常满意、满意、一般、不满意。 - 18 - 十、单位参保登记流程图 单位参保登记流程图 准备申办材料： 1.单位批准成立的文件或统一社会信用登记证、税务机构协议书（复印件及电 子资料）； 2.线上上传或填写《医疗保险单位参保信息采集表》（加盖单位公章）。 单位申报 单位参保登记含新参保、暂停参保、注销登记、单位拆分、合并、分立等相关 内容 反 馈 办 理 结果 申报的各类 机关事业单 经办机构受理 位、企业、 社会团体、 进 行 好 差 评 民办非企业 审核：如受理 审核通过，完成 参保登记,即时办 结。 单位等用人 单位完成单 位参保登记 办理。 有条件的地区经办机构可通过 查询市场监管部门“五证合 一”数据获取信息 - 19 - 2.职工参保登记 一、事项名称 职工参保登记。 二、服务对象 用人单位、个人。 三、受理条件 用人单位应当自用工之日起三十日内为其职工向医疗保 障经办机构申请办理参保登记。自愿参加职工基本医疗保 险的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加基本医疗保 险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，可以向医 疗保障经办机构申请办理参加职工基本医疗保险登记。 四、办理方式 线上办理、医保经办机构现场办理。 五、申办材料 1.在职职工：①《职工基本医疗保险参保登记表》（含 增加、中断、终止、恢复、在职转退休）（加盖单位公 章）①参保人员有效身份证件复印件； 2.灵活就业人员：①有效身份证件①《职工基本医疗保险 参保登记表》； - 20 - 3.港澳台居民参加在职职工医保的，需提供港澳居民来 往内地通行证或港澳台居民居住证、建立劳动关系的证 明； 4.外国人参加在职职工医保的需提供外国人就业证件及 居留证件，或外国人永久居留证； 5.出国（境）定居的，需提供护照或永久居留证； 6.在职转退休的，需提供退休审批材料。 六、办理流程 （一）线上办理 业务申请。申请人通过线上办理渠道填写人员信息， 上传材料电子版，并提交至医疗保障经办机构受理。 业务受理。①审核网上申报材料是否齐全完整有效；①不 符合条件的不予受理，并一次性告知原因。 业务审核。①审核材料是否合法合规；①审核是否符合办 理条件；①审核不通过的，一次性告知原因。 业务办结及反馈。根据线上申报审核通过的信息办理 职工参保登记，告知办理结果。 （二）现场办理 业务申请。申请人携带相关材料，向医疗保障经办机 构申请办理职工参保登记。 业务受理。①审核材料是否齐全完整有效；①不符合条件 的不予受理，并一次性告知原因。 业务审核。①审核材料是否合法合规；①审核是否符合办 理条件；①审核不通过的，一次性告知原因。 - 21 - 业务办结及反馈。根据审核通过的材料办理职工参保 登记，告知办理结果。 七、办理时限 每月 1-15 日受理,即时办结。 八、单位地址及监督电话 单位 地址：昭通市昭阳区昭阳大道 531 号往南 100 米。 咨询电话：0870-3193127 监督电话：0870-3193955。 九、满意度测评 非常满意、满意、一般、不满意。 十、职工参保登记流程图 职工参保登记流程图 窗口或网上办理提供资料： 1.人员新参保、续保：填写《昭通市城镇职工医疗保险参保 人员变动表》一式两份并加盖单位公章，3 人以上新参保还 需提供《批量新参保信息采集表》电子表格，出具调令（聘 用文件、报到证、新参保花名册或劳动用工名册）复印件； 机关、 2.人员减少：填写《昭通市城镇职工医疗保险参保人员变动 事业单 表》（见附件）一式两份并加盖单位公章，出具调令（聘用 位、企 文件、解除劳动合同证明书、停保花名册或死亡证明等相关 审核办 业、社 资料）复印件； 理：如 会团 3.在职转退休：填写《昭通市城镇职工医疗保险参保人员变 受理审 体、民 动表》（见附件）一式两份并加盖单位公章，出具《XX 企 核通过, 办非企 业职工基本养老保险待遇审核表》或《机关事业单位工作人 即时办 业单位 员领取养老保险待遇信息申报表》或《干部退休呈报表》等 结。 等接收 相关资料复印件； 反馈， 4.特殊人群还需提供：①港澳台人员参加在职职工医保的,需 完成职 提供港澳居民来往内地通行证或港澳台居民居住证、建立劳 工的参 动关系的证明；②外国人参加在职职工医保的，需提供外国 - 22 人就业证件及居留证件，或外国人永久居留证；③出国定居 保登 的，需提供护照或永久居留证； 5.有效身份证件包括身份证、居住证、户口簿、护照、港澳 记。 进 行 好 差 评 3.城乡居民参保登记 一、事项名称 城乡居民参保登记。 二、服务对象 个人。 三、受理条件 未参加职工医保或其他医疗保障制度的全体城乡居民 可以申请办理城乡居民基本医疗保险参保登记。 四、办理方式 1.微信小程序“云南医保”线上办理； 2.各乡镇(街道)、村（社区）经办点； 3.乡镇（街道）社会保障服务中心、村（社区）委会 办理城乡居民参保，填写《昭通市城乡居民医疗保险参保 登记表》，业务经办人员核对参保人员基本信息、审核相 关资料。 五、申办材料 1.有效身份证件（包括身份证、居住证、户口簿、护 照、港澳居民来往内地通行证、港澳台居民居住证、外国 人永久居留证等，下同）； - 23 - 2.《城乡居民基本医疗保险参保登记表》。 六、办理流程 （一）线上办理 业务申请。申请人通过线上办理渠道填写人员登记相 关信息，上传材料电子版，并提交至医疗保障经办机构受 理。 业务受理。①审核材料是否齐全完整有效；②不符合 条件的不予受理，并一次性告知原因。 业务审核。①审核材料是否合法合规；②审核是否符 合办理条件；③审核不通过的，一次性告知原因。 业务办结及反馈。根据线上申报审核通过的信息办理 城乡居民参保登记，告知办理结果。 （二）现场办理 业务申请。申请人携带身份证明等相关材料，向医疗 保障经办机构申请办理城乡居民参保登记。 业务受理。①审核材料是否齐全完整有效；②不符合 条件的不予受理，并一次性告知原因。 业务审核。①审核材料是否合法合规；②审核是否符 合办理条件；③审核不通过的，一次性告知原因。 业务办结及反馈。根据审核通过的材料办理城乡居民 参保登记，告知办理结果。 七、办理时限 通过乡镇（街道社）会保障服务中心、村（社区）委 会办理，即时办结。 - 24 - 八、单位地址及监督电话 单 位 地 址 ： 昭 通 市 昭 阳 区 昭 阳 大 道 531 号 往 南 100 米。 咨询电话：0870—3193956、3193960。 监督电话：0870-3193955。 九、满意度测评 非常满意、满意、一般、不满意。 十、城乡居民参保登记流程图 城乡居民参保登记流程图 准备申办材料： 审核： 1.昭通市各县（市）、区户籍城乡 通过乡镇（街 居民提供有效身份证明材料； 道）社会保障服 接收经办 2.非本市户籍成年人还需提交《云 务中心、村（社 机构反馈 南省昭通市居住证》；非本市户籍 区）委会进行审 办 理 结 未成年人由其家人代办，需提交其 核办理，如受理 果。 父亲或母亲《云南省昭通市居住 审核通过，完成 证》； 参保登记,即时 3.以上证件收复印件。 办结。 进行 好差 评 - 25 - 4.单位参保信息变更登记 一、事项名称 单位参保信息变更登记。 二、服务对象 参保单位。 三、受理条件 用人单位的基本医疗保险登记事项发生变更或者用人 单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起三十日内， 到医疗保障经办机构办理变更或者注销社会保险登记。市 场监督管理部门、民政部门和机构编制管理机关应当及时 向医疗保障经办机构办通报用人单位的成立、终止情况。 四、办理方式 线上办理、医保经办机构现场办理。 五、申办材料 1.《基本医疗保险参保单位信息变更登记表》（加盖单 位公章）； 2.变更统一社会信用代码、法定代表人等关键信息的可 要求提供必要的对应辅助材料。 六、办理流程 （一）线上办理 - 26 - 业务申请。单位经办人员通过线上办理渠道填写单位 参保变更信息，上传材料电子版，并提交至医疗保障经办 机构受理。 业务受理。①审核材料是否齐全完整有效；①不符合条件 的不予受理，并一次性告知原因。 业务审核。①审核材料是否合法合规；①审核是否符合办 理条件；①审核不通过的，一次性告知原因。 业务办结及反馈。根据线上申报审核通过的信息办理 单位参保信息变更登记，告知办理结果。 （二）现场办理 业务申请。单位经办人员携带相关主管部门批准的变 更材料等对应辅助材料和相关说明，向医疗保障经办机构 申请办理单位参保信息变更登记。 业务受理。①审核材料是否齐全完整有效；①不符合条件 的不予受理，并一次性告知原因。 业务审核。①审核材料是否合法合规；①审核是否符合办 理条件；①审核不通过的，一次性告知原因。 业务办结及反馈。根据审核通过的材料办理单位参保 信息变更登记，告知办理结果。 七、办理时限 即时办结。 八、单位地址及监督电话 单位 地址：昭通市昭阳区昭阳大道 531 号往南 100 米。 - 27 - 咨询电话：0870—3193127。 监督电话：0870-3193955。 九、满意度测评 非常满意、满意、一般、不满意。 十、单位参保信息变更登记流程图 单位参保信息变更登记流程图 流程图 医保经办机构窗口办理提供资料： 1.提交相关变更事由申请（加盖单位公 章）； 2.变更统一社会信用代码、法定代表人 等关键信息的可要求提供必要的对应辅 助材料、《基本医疗保险参保单位信息 变更登记表》(见附件)。 受 理 审 核： 医保经办机 构 受 理 审 核，反馈办 理结果，即 时办结 网上办理提供资料： 1.提交相关变更事由申请（加盖单位公 章）； 2.变更统一社会信用代码、法定代表人等 关键信息的可要求提供必要的对应辅助材 料、《基本医疗保险参保单位信息变更登 记表》(见附件)。 - 28 - 因单位名称、住 所（地址）、单 位类型、隶属关 系等信息事项发 生变更的参保单 位接收经办单位 反馈结构，完成 单位参保信息变 更登记。 进 行 好 差 评 5.职工参保信息变更登记 一、事项名称 职工参保信息变更登记。 二、服务对象 昭阳区参保单位、参保人员。 三、受理条件 职工基本医疗保险参保人员个人基本信息发生变更。 四、办理方式 线上办理、医保经办机构现场办理。 五、申办材料 1.《基本医疗保险参保信息变更登记表》； 2.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡； 3.变更姓名、性别、身份证号、出生日期等关键信息应 提供的必要对应辅助材料。 六、办理流程 （一）线上办理 - 29 - 业务申请。申请人通过线上办理渠道填写参保人员变 更信息，并提交至医疗保障经办机构受理。 业务受理。①审核材料是否齐全完整有效；①不符合条件 的不予受理，并一次性告知原因。 业务审核。①审核材料是否合法合规；①审核是否符合办 理条件；①审核不通过的，一次性告知原因。 业务办结及反馈。根据线上申报审核通过的信息办理 职工参保信息变更登记，告知办理结果。 （二）现场办理 业务申请。申请人携带参保信息变更修改申请材料， 向医疗保障经办机构申请办理职工参保信息变更登记。 业务受理。①审核材料是否齐全完整有效；①不符合条件 的不予受理，并一次性告知原因。 业务审核。①审核材料是否合法合规；①审核是否符合办 理条件；①审核不通过的，一次性告知原因。 业务办结及反馈。根据审核通过的材料办理职工参保 信息变更登记，告知办理结果。 七、办理时限 即时办结。 八、单位地址及监督电话 单位 地址：昭通市昭阳区昭阳大道 531 号往南 100 米。 咨询电话：0870—3193127。 监督电话：0870-3193955。 - 30 - 九、满意度测评 非常满意、满意、一般、不满意。 十、职工参保信息变更登记流程图 职工参保信息变更登记流程图 经办机构窗口办理提供资料： 1.医保电子凭证或有效身份证件 或社保卡; 2.《基本医疗保险参保人员信息 变更登记表》(见附件，关键信息 职工参 变更加盖单位公章)； 出生日期等关键信息的可要求提 办理审 核： 供必要的相关材料。 经办机构如 3.变更姓名、性别、身份证号、 单位向 经办机 构申报 网上办理提供资料： 1.医保电子凭证或有效身份证件 或社保卡; 受理审核通 过，参保信 息变更完成, 即时办结。 保人员 信息变 更的用 人单位 进 行 好 差 评 接收经 办机构 反馈， 变更登 记完 成。 2.《基本医疗保险参保人员信息 变更登记表》(见附件，关键信 息变更加盖单位公章)； 3.变更姓名、性别、身份证号、 出生日期等关键信息的可要求提 供必要的相关材料。 - 31 - 6.城乡居民参保信息变更登记 一、事项名称 城乡居民参保信息变更登记。 二、服务对象 居民参保人员。 三、受理条件 城乡居民基本医疗保险参保人员发生个人基本信息变 更。 四、办理方式 微信小程序“云南医保”线上办理，乡镇（街道）、 村（社区）医保经办机构现场办理。 五、申办材料 1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡； 2.《基本医疗保险城乡居民参保信息变更登记表》； 3.变更姓名、性别、身份证号、出生日期等关键信息 的可要求提供必要的对应辅助材料。 六、办理流程 - 32 - （一）线上办理 业务申请。申请人通过线上办理渠道填写相关变更信 息，上传材料电子版，并提交至医疗保障经办机构受理。 业务受理。①审核材料是否齐全完整有效；②不符合 条件的不予受理，并一次性告知原因。 业务审核。①审核材料是否合法合规；②审核是否符 合办理条件；③审核不通过的，一次性告知原因。 业务办结及反馈。根据线上申报审核通过的信息办理 城乡居民参保信息变更登记，告知办理结果。 （二）现场办理 业务申请。申请人携带身份证明等相关材料，向医疗 保障经办机构申请办理城乡居民参保信息变更登记。 业务受理。①审核材料是否齐全完整有效；②不符合 条件的不予受理，并一次性告知原因。 业务审核。①审核材料是否合法合规；②审核是否符 合办理条件；③审核不通过的，一次性告知原因。 业务办结及反馈。根据审核通过的材料办理城乡居民 参保信息变更登记，告知办理结果。 七、办理时限 即时办结。 八、单位地址及监督电话 单 位 地 址 ： 昭 通 市 昭 阳 区 昭 阳 大 道 531 号 往 南 100 米。 咨询电话：0870—3193956、3193960。 监督电话：0870-3193955。 - 33 - 九、满意度测评 非常满意、满意、一般、不满意。 十、城乡居民参保信息变更登记流程图 城乡居民参保信息变更登记流程图 乡镇（街道）、村（社区）办 理提供资料： 1.医保电子凭证或有效身 份证件或社保卡; 2.填写《基本医疗保险参 保人员信息变更登记表》 参保人 （见附件）; 员接收 3.变更姓名、性别、身份 证号、出生日期等关键信 息的提供相关材料。 医保经办机构办理提供资 料： 1.医保电子凭证或有效身 份证件或社保卡; 2.填写《基本医疗保险参 保人员信息变更登记表》 （见附件）; 3.变更姓名、性别、身份 证号、出生日期等关键信 息的提供相关材料。 - 34 - 审核： 经办机 居 民 如受理审 构反馈 参 保 核通过， 信息， 人 员 参保信息 城乡居 提 交 变更完 民参保 变 更 成。即时 信息变 申请 办结。 更完 成。 进 行 好 差 评 二、基本医疗保险参保信息查询和个人账户一次性支取 7.参保单位参保信息查询 一、事项名称 单位参保信息查询。 二、服务对象 参保单位。 三、受理条件 用人单位已进行基本医疗保险（生育保险）参保登 记。 四、办理方式 1.现场查询：医保经办机构； 2.自助查询：医疗保险自助查询终端； 3.网上查询：通过向社会公布的网址、手机 APP、微信 公众号等方式查询。 五、申办材料 - 35 - 单位有效证明文件（包括：统一社会信用代码证或介 绍信）。 六、办理流程 （一）线上办理 业务申请及反馈。通过手工录入单位相关信息及密 码，或通过电子秘钥登入劳动保障网或社会保险业务网 站，查询参保单位相关信息。 （二）现场办理 业务申请：申请人携带单位有效证明文件或身份证或 电子秘钥，向医保经办机构提出参保单位参保信息查询申 请。 业务受理。①核对材料是否齐全完整有效；①不符合条件 不受理，并一次性告知原因。 业务办结及反馈。办理参保单位参保信息查询，告知 查询结果。 七、办理时限 即时办结。 八、单位地址及监督电话 单位 地址：昭通市昭阳区昭阳大道 531 号往南 100 米。 咨询电话：0870—3193127。 监督电话：0870-3193955。 九、满意度测评 - 36 - 非常满意、满意、一般、不满意。 十、单位参保参保信息查询流程图 参保单位参保信息查询流程图 经办机构现场查询办理提供资料： 1.单位有效证明文件（统一社 会信用代码证书或介绍信）； 2.需求查询，提交对应材料及 申请。 各类机关事业单 自助查询终端办理提供资料： 1.单位有效证明文件（统一 社会信用代码证书或介绍 信）； 2.需求查询，提交对应材料 及申请。 审核： 如受理审核 通过，提供 查询反馈,即 位、企业、社会 团体、民办非企 进 行 好 差 评 业单位等用人单 位接收参保信息 查询反馈结果 时办结。 网上查询办理（通过向社会公布 的网址、手机 APP、微信公众号 等方式查询）提供资料： 1.单位有效证明文件（统一社会信用代码证书 或介绍信）； 2.需求查询，提交对应材料及申请。 - 37 - 8.参保人员参保信息查询 一、事项名称 参保人员参保信息查询。 二、服务对象 参保人员。 三、受理条件 申请人已参加基本医疗保险（生育保险）。 四、办理方式 1.现场查询：医保经办机构； 2.自助查询：医疗保险自助查询终端； 3.网上查询：通过向社会公布的网址、手机 APP、微信 公众号等方式查询。 五、申办材料 医保电子凭证或有效身份证件或社保卡。 六、办理流程 - 38 - （一）线上办理 业务办理。申请人通过手工录入相关信息，或通过电 子秘钥登入社保经办机构信息查询系统进行个人参保信息 查询。 （二）现场办理 业务申请。申请人向医保经办机构提出参保人员参保 信息查询申请。 业务受理。核验申请人证件。 业务办结及反馈。办理参保人员参保信息查询，告知 查询结果。 七、办理时限 即时办结。 八、单位地址及监督电话 单位 地址：昭通市昭阳区昭阳大道 531 号往南 100 米。 咨询电话：0870—3193127。 监督电话：0870-3193955。 九、满意度测评 非常满意、满意、一般、不满意。 十、参保人员参保信息查询流程图 参保人员参保信息查询流程图 现场办理提供资料： 持医保电子凭证或有效身份证件或社保卡， 在窗口查询打印。 - 39 - 审核： 网上查询提供资料： 如材料审核 进 自助办理提供资料： 持医保电子凭证或有效身份证件或社保卡， 在自助终端机查询打印 9.参保人员个人账户一次性支取 一、事项名称 参保人员个人账户一次性支取。 二、服务对象 参保人员。 三、受理条件 1.昭阳区参保人死亡，申请个人账户一次性支付的； 2.昭阳区参保职工主动放弃基本医疗保险关系的（异地 安置、出国出境等），申请个人账户一次性支付的。 四、办理方式 线上办理、医保经办机构审核办理。 五、申办材料 1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 ； 2.《职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请 表》 ； - 40 - 3.因死亡支取的提供继承人身份证、银行卡账户信息， 通过数据共享无法查询死亡信息的应提供个人承诺书； 4.主动放弃参加职工基本医疗保险的，需提供主动放弃 基本医疗保险关系的情况说明。 六、办理流程 （一）线上办理 业务申请。申请人通过线上办理渠道填写申请信息， 上传材料电子版，并提交至医疗保障经办机构受理。 业务受理。①审核材料是否齐全完整有效；①不符合条件 的不予受理，并一次性告知原因。 业务审核。①审核材料是否合法合规；①审核是否符合办 理条件；①审核不通过的，一次性告知原因。 业务办结及反馈。根据线上审核通过的材料办理参保 人员个人账户一次性支取，告知办理结果。 （二）现场办理 业务申请。申请人根据不同办理条件携带材料，向医 疗保障经办机构申请办理参保人员个人账户一次性支取。 业务受理。①审核材料是否齐全完整有效；①不符合条件 的不予受理，并一次性告知原因。 业务审核。①审核材料是否合法合规；①审核是否符合办 理条件；①审核不通过的，一次性告知原因。 业务办结及反馈。根据审核通过的材料办理参保人员 个人账户一次性支取，告知办理结果。 七、办理时限 3 个工作日。 - 41 - 八、单位地址及监督电话 单位 地址：昭通市昭阳区昭阳大道 531 号往南 100 米。 咨询电话：0870—3197127。 监督电话：0870-3193955。 九、满意度测评 非常满意、满意、一般、不满意。 十、参保人员个人账户一次性支取流程图 参保人员个人账户一次性支取流程图 满足以下情形的： 窗口办理提供资料： 1.参保人死亡，申请个 1.填写《职工基本医疗保险个人账 人账户一次性支付 户一次性支取申请表》（见附 的； 件）； 2.参保人死亡：提供参保人死亡人 社会保障卡或身份证，死亡证明或 销户证明等复印件；通过数据共享 无法查询死亡信息的应提供个人承 诺书、继承人身份证、银行卡账户 信息； 3.主动放弃参加职工基本医疗保 险，需提供主动放弃基本医疗保险 的情况说明； 4.提供新转入地未设立个人账户说 - 42 - 明、银行卡账户信息、有效身份证 件或社保卡信息。 2.主动放弃参加职工医 审核： 保的人员； 如材料审核通 3.医保关系转移，新转 过，符合规定 入地未设立个人账户 的办理相关手 的。申办人接收办理 续,即时办结。 反馈信息，完成支 取。 进 行 好 差 评 三、基本医疗保险关系转移接续 10.出具《参保凭证》 一、事项名称 出具《参保凭证》。 二、服务对象 参保人员。 三、受理条件 参保人员因个人需要，按规定提供办理材料，可申请 出具《参保凭证》。 四、办理方式 线上办理、医保经办机构现场办理。 - 43 - 五、申办材料 1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡； 2.如代办理需提供代办人身份证原件。 六、办理流程 （一）线上办理 业务申请。申请人登入网站，经个人注册并验证后， 输入身份证号码、密码、验证码登陆系统。（备注：根据 参保当地数据联动情况，申请人填写证件号码后，可自动 出现参保人员的户籍所在地、医疗保障编号等信息，由经 办人确认信息有无错误，有误进行修改，无误后确认并继 续填写其他信息，最终提交表单。） 业务受理。参保人身份证原件与系统信息是否匹配； 若不相符，一次性告知申请人。 业务审核。核实缴费年限和缴费情况，核算个人帐户 资金；审核是否符合办理转出条件；审核不通过的，一次 性告知原因。 业务办结。生成带有电子签章的《参保凭证》。 （二）现场办理 业务申请：申请人可携带身份证件、医保电子凭证、 社保卡，向医保经办机构提出出具《参保凭证》申请。 业务受理：①核对参保人员所提供材料与系统信息是否 匹配；①若不相符，一次性告知申请人。 - 44 - 业务审核。核实缴费年限和缴费情况，核算个人帐户 资金；审核是否符合办理转出条件；审核不通过的，一次 性告知原因。 业务办结及反馈。出具《参保凭证》；申请人核对确 认，留存手机号码；告知办理结果。 七、办理时限 即时办结。 八、单位地址及监督电话 单位 地址：昭通市昭阳区昭阳大道 531 号往南 100 米。 咨询电话：0870—3193127。 监督电话：0870-3193955。 九、满意度测评 非常满意、满意、一般、不满意。 十、出具《参保凭证》流程图 出具《参保凭证》流程图 流程图 窗口办理提供资料： 1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡； 2.如代办理需提供代办人身份证原件。 参保人在原参保地医保经办机构办理停保 后，次月可以到转出地经办机构办理，并开 具《参保凭证》 .。 因医疗保险关系 审核： 跨统筹地区变 如受理审核 动，申请医疗保 通过，出具 险关系转移接续 《参保凭 的参保职工接收 证》,即时办 -进 45 - 行 好 差 11.转移接续手续办理 一、事项名称 转移接续手续办理。 二、服务对象 参保人员。 三、受理条件 - 46 - 参保人员跨统筹地区流动，在转出地已中止参保，并 按规定参加转入地基本医疗保险的，可申请转移接续手续 办理。 四、办理方式 线上办理、医保经办机构现场办理。 五、申办材料 医保电子凭证或有效身份证件或社保卡。 六、办理流程 业务申请。①线上申请：参保人员或用人单位通过线上 办理渠道申请办理基本医疗保险关系转移接续，转入地和 转出地医疗保障经办机构分别校验是否符合办理条件； ①线下申请：参保人员或用人单位携带办理材料向转入地或 转出地医疗保障经办机构申请办理基本医疗保险关系转移 接续，医疗保障经办机构核实办理材料，并将信息录入医 保信息平台，校验是否符合办理条件。 业务受理。符合办理条件的予以受理；若不符合办理 条件，一次性告知原因。 业务流转。①转移接续申请成功受理后，转出地医疗保 障经办机构完成基本医疗保险关系转出，生成《信息表》 并同步上传；①若个人账户有余额的，办理个人账户余额划 转手续。 业务办结。①转入地医疗保障经办机构收到《信息表》 后，核对信息并将《信息表》同步至本地医保信息平台， 完成基本医疗保险关系转入；①转入地医疗保障经办机构收 - 47 - 到转出地医疗保障经办机构划转的个人账户余额，核对无 误后可将个人账户金额计入参保人员个人账户。 结果反馈。转移接续手续办理过程中，参保人员或用 人单位可线上查询业务办理进度。 七、办理时限 4 个工作日。 八、单位地址及监督电话 单位 地址：昭通市昭阳区昭阳大道 531 号往南 100 米。 咨询电话：0870-3193127。 监督电话：0870-3193955。 九、满意度测评 非常满意、满意、一般、不满意。 十、转移接续手续办理流程图 转移接续手续办理流程图 经办机构窗口申请办理提供资料： 1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡； 2.如代办理需提供代办人身份证原件。 - 48 - 跨统筹区转出 跨统筹区转入 1.参保人在原参保地 1.参保人在原参保地 统筹区内医保 关系转接 医保经办机构办理停 医保经办机构办理停 1. 原单位（或个人） 保后，次月可以申请 保后，可以申请医疗 办理停保 医疗保险关系转出： 保险关系转入 四、基本医疗保险参保人员异地就医备案 12.异地安置退休人员备案 一、事项名称 - 49 - 异地安置退休人员备案。 二、服务对象 参保人员。 三、受理条件 职工基本医疗保险参保人员，法定退休、提前退休、 内退、病退后长期在参保统筹地区外居住并且户籍迁入定 居地。 四、办理方式 线上办理、参保人或受委托人到医保经办机构现场办 理。 五、申办材料 1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡； 2.《昭通市异地就医登记备案表》； 3.若属于提前退休、内退、病退人员，需提交相应的提 前退休、内退、病退文件、证明材料或者基本医疗保险省 内异地/跨省异地就医备案证明告知承诺书。 六、办理流程 （一）线上办理 业务申请。退休后安置到省外的参保人员可以通过国 家医保服务平台 APP、国家异地就医备案微信小程序、国 务院客户端微信小程序、一部手机办事通 APP、昭通医保 微信公众号等线上办理渠道填写信息，上传材料电子版， 签署承诺书后申请办理。 业务受理。①审核线上申报材料是否齐全完整有效；①不 符合条件的不予受理，并一次性告知原因。 - 50 - 业务办结及反馈。根据线上申报信息办理异地安置退 休人员备案，即时查询办理结果。 （二）现场办理业务受理 业务申请。申请人携带材料向参保地医疗保障经办机 构申请办理异地安置退休人员备案。 业务受理。①审核材料是否齐全完整有效；①不符合条件 的不予受理，并一次性告知原因。 业务办结及反馈。根据审核通过的材料办理异地安置 退休人员备案，告知办理结果。 七、办理时限 即时办结。 八、单位地址及监督电话 单位 地址：昭通市昭阳区昭阳大道 531 号往南 100 米。 咨询电话：0870-3193127。 监督电话：0870-3193955。 九、满意度测评 非常满意、满意、一般、不满意。 十、异地安置退休人员备案流程图 - 51 - 异地安置退休人员备案流程图 窗口办理提供资料： 1.持医保电子凭证或有效身份证件或 参加昭通市昭阳 社保卡； 2.参保人或受委托人填写《昭通市异 地就医登记备案表》（见附件 7）， 由受委托人或参保人现场提交至医保 审核： 如材料审核通 过,即时办结。 区城镇职工基本 医疗保险异地安 置退休人员，参 经办机构备案，退休后安置到省外的 保人或单位接收 参保人员还可以通过线上渠道进行办 经办机构反馈结 理。 果。 3.异地安置认定材料（若属于提前退 休、内退、病退人员，需提交相应的 提前退休、内退、病退文件或证明材 料。 13.异地长期居住人员备案 一、事项名称 异地长期居住人员备案。 二、服务对象 - 52 - 进 行 好 差 评 参保人员。 三、受理条件 基本医疗保险参保人员在参保统筹地区外长期居住、 生活的人员。 四、办理方式 线上办理、参保人或受委托人到医保经办机构现场办 理。 五、申办材料 1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 ； 2.《昭通市异地就医登记备案表》或者基本医疗保险省 内异地/跨省异地就医备案证明告知承诺书。 六、办理流程 （一）线上办理 业务申请。长期居住、生活在省外的参保人员或者申 请人通过国家医保服务平台 APP、国家异地就医备案微信 小程序、国务院客户端微信小程序、一部手机办事通 APP、昭通医保微信公众号等线上办理渠道填写信息，上传 材料电子版，签署承诺书后申请办理。 业务受理。①审核线上申报材料是否齐全完整有效；①不 符合条件的不予受理，并一次性告知原因。 业务办结及反馈。根据线上申报信息办理异地长期居 住人员备案，即时查询办理结果。 （二）现场办理 - 53 - 业务申请。申请人携带材料向参保地医疗保障经办机 构申请办理异地长期居住人员备案。 业务受理。①审核材料是否齐全完整有效；①不符合条件 的不予受理，并一次性告知原因。 业务办结及反馈。根据审核通过的材料办理异地长期 居住人员备案，告知办理结果。 七、办理时限 即时办结。 八、单位地址及监督电话 单位 地址：昭通市昭阳区昭阳大道 531 号往南 100 米。 咨询电话：0870-3193127。 监督电话：0870-3193955。 九、满意度测评 非常满意、满意、一般、不满意。 十、异地长期居住人员备案流程图 异地长期居住人员备案流程图 - 54 - 窗口办理提供资料： 1.持医保电子凭证或有效身份证件或社保 卡； 审核： 参加昭通市昭阳区 2.参保人或受委托人填写《昭通市异地就医 如材料审核通 城镇职工异地长期 登记备案表》（见附件 7），由受委托人或 过，完成备案, 居住的参保人或用 参保人现场提交至医保经办机构备案； 即时办结。 人单位接收经办机 3.长期居住、生活在省外的参保人员还可以 进 行 好 差 评 构反馈办理结果。 通过线上渠道进行备案。 14.常驻异地工作人员备案 - 55 - 一、事项名称 常驻异地工作人员备案。 二、服务对象 参保人员。 三、受理条件 基本医疗保险参保人员被用人单位派驻参保统筹地区 外长期工作。 四、办理方式 线上办理、参保人或受委托人到医保经办机构现场办 理。 五、申办材料 1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡； 2. 《昭通市异地就医登记备案表》； 3.异地工作证明材料（参保地工作单位派岀证明、异地 工作单位证明、工作合同任选其一）或者基本医疗保险省 内异地/跨省异地就医备案证明告知个人承诺书。 六、办理流程 （一）线上办理 业务申请。派驻省外工作的参保人员或者申请人通过 国家医保服务平台 APP、国家异地就医备案微信小程序、 国务院客户端微信小程序、一部手机办事通 APP、昭通医 保微信公众号等线上办理渠道填写信息，上传材料电子 版，签署承诺书后申请办理。 - 56 - 业务受理。①核对线上申报材料是否齐全完整有效；①不 符合条件的不予受理，并一次性告知原因。 业务办结及反馈。根据线上申报信息办理常驻异地工 作人员备案，即时查询办理结果。 （二）现场办理 业务申请。申请人携带材料向参保地医疗保障经办机 构申请办理常驻异地工作人员备案。 业务受理。①核对材料是否齐全完整有效；①不符合条件 的不予受理，并一次性告知原因。 业务办结及反馈。根据审核通过的材料办理常驻异地 工作人员备案，告知办理结果。 七、办理时限 即时办结。 八、单位地址及监督电话 单位 地址：昭通市昭阳区昭阳大道 531 号往南 100 米。 咨询电话：0870-3193127。 监督电话：0870-3193955。 九、满意度测评 非常满意、满意、一般、不满意。 十、常驻异地工作人员备案流程图 - 57 - 常驻异地工作人员备案流程图 窗口办理提供资料： 1.持医保电子凭证或有效身份证件 或社保卡； 参加昭通市昭阳 2.参保人或受委托人填写《昭通市 审核： 区城镇职工医疗 异地就医登记备案表》（见附 如材料审核通 保险常驻异地工 件），由受委托人或参保人现场提 过，完成备案, 作参保人或者申 交至医保经办机构备案，派驻省外 即时办结。 报单位接收反馈 工作的参保人员可以通过线下渠道 进行备案； 3.异地工作证明材料（参保地工作 单位派出证明或异地工作单位证 明）。 15.异地转诊人员备案 - 58 - 的办理结果。 进 行 好 差 评 一、事项名称 异地转诊人员备案。 二、服务对象 参保人员。 三、受理条件 基本医疗保险参保人员因病情需要，经具有转诊资质 的定点医疗机构批准，需要到统筹地区以外定点医疗机构 继续就医。 四、办理方式 1.医院办理：具有转诊资质的定点医疗机构办理转诊转 院； 2.参保人也可根据实际情况到所属地医保经办机构办理 转诊转院登记备案。 五、申办材料 1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡； 六、办理流程 （一）线上办理 业务申请。申请人通过线上办理渠道填写信息，上传 材料电子版，提交至参保地医疗保障经办机构受理。 业务受理。①核对材料是否齐全完整有效；①不符合条件 的不予受理，并一次性告知原因。 - 59 - 业务办结及反馈。办理异地转诊人员备案，告知办理 结果。 （二）现场办理 业务申请。①申请人向具有转诊资质的定点医疗机构提 出转诊就医备案申请；①定点医疗机构同意转诊后，申请人 向医疗保障经办机构递交转诊就医证明等材料。 业务受理。①核对材料是否齐全完整有效；①不符合条件 的不予受理，并一次性告知原因。 业务办结及反馈。办理异地转诊人员备案，告知办理 结果。 七、办理时限 即时办结。 八、单位地址及监督电话 单位 地址：昭通市昭阳区昭阳大道 531 号往南 100 米。 咨询电话：0870-3193127。 监督电话：0870-3193955。 九、满意度测评 非常满意、满意、一般、不满意。 - 60 - 十、异地转诊人员备案流程图 异地转诊人员备案流程图 经办机构办理提供资料： 1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡； 参加昭通市昭阳 1.医保电子凭证或有效身份证件或社保 办理审 核： 卡； 如办理审核 网上办理提供资料： 通过，备案 完成,即时办 结。 区基本医疗保险 的需转诊转院到 统筹地区外住院 进 行 好 差 评 就医的参保人完 成备案，后续可 在备案定点医院 进行正常结算。 医院办理： 具有转诊资质的定点医疗机构办理转诊转 院； 提供资料： 1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡； 2.具有转诊资质的定点医疗机构开具的转诊转 院证明材料。 - 61 - 五、基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定 16.基本医疗保险参保人员享受门诊 慢特病病种待遇认定 一、事项名称 门诊慢特病病种： (一)门诊慢性病共 2５种病种:冠心病、慢性心力衰竭、 慢性风湿性心脏病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、 活动性结核病、支气管扩张、支气管哮喘、脑血管意外(脑 出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症)、原发或继发性 高血压 II~III 级、肝硬化、慢性活动性肝炎、老年性前列腺 增生 II°~III°、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、糖尿病、强 直性脊柱炎、类风湿性关节炎(包括幼年特发性关节炎、幼 年性皮肌炎)、甲状腺机能亢进(减退)、阿尔茨海默病、癫 痫、系统性硬化症、干燥综合症、原发性青光眼、精神 病。 (二)门诊特殊病共 17 种病种:恶性肿瘤、慢性肾功能衰 竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障 碍性贫血(包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血 性贫血)、地中海贫血、血友病、帕金森氏病、重症肌无力 (包括肌营养不良症)、运动神经元病、重性精神病(精神分 裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障 - 62 - 碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍)、儿 童生长发育障碍(生长激素缺乏症)、小儿脑瘫、儿童免疫缺 陷病、耐药肺结核、艾滋病抗病毒治疗、新冠肺炎出院患 者门诊康复。 二、服务对象 参保人员。 三、受理条件 符合医保门诊特慢病管理规定的参保人员。 四、办理方式 线上办理、持相关资料到定点医疗机构医保部门申请 办理或由个人或单位经办人持相关资料到医保经办机构申 请办理。 五、申办材料 1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡； 2.病情诊断证明书。 六、办理流程 （一）线上办理 业务申请。申请人通过线上办理渠道填写相关信息， 上传材料电子版，并提交至医疗保障经办机构受理。 业务受理。①核对材料是否齐全完整有效；①材料不齐全 的，一次性告知需补正材料。 业务审核。①审核材料是否符合所申请病种办理条件；① 不符合办理条件的，一次性告知原因。 - 63 - 业务办结及反馈。根据线上申报审核通过的信息办理 享受门诊慢特病病种待遇认定手续，告知办理结果。 （二）现场办理 业务申请。申请人携带有效身份证件及病历资料等相 关材料，向医疗保障经办机构或定点医疗机构申请办理享 受门诊慢特病病种待遇认定。 业务受理。①核对材料是否齐全完整有效；①材料不齐全 的，一次性告知需补正材料。 业务审核。①审核材料是否符合所申请病种办理条件；① 不符合办理条件的，一次性告知原因。 业务办结及反馈。根据审核通过的材料办理享受门诊 慢特病病种待遇认定手续，告知办理结果。 七、办理时限 即时办结。 八、单位地址及监督电话 单位 地址：昭通市昭阳区昭阳大道 531 号往南 100 米。 咨询电话：0870-3193127。 监督电话：0870-3193955。 九、满意度测评 非常满意、满意、一般、不满意。 - 64 - 十、基本医疗保险 参保人员享受 门诊慢特病病 种待遇 认定流程图 基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定流程图 定点医疗机构办理提供资料： 1.填写《特殊病慢性病申报表》(见 附件）； 2.符合条件的定点医疗机构具备资 质的医师，按诊疗规范诊断出具的 参加昭通市昭阳 “病情诊断证明书”，即可到医保 审核： 经办窗口办理备案。 如材料审核通 过，即时办理 （特殊情况除 区基本医疗保险 的参保人或单位 经办人员接收办 进 行 好 差 评 理结果反馈。 外）完成认定 备案。 定点医疗机构办理提供资料： 1.填写《特殊病慢性病申报表》 (见附件）； 2. “病情诊断证明书” - 65 - 六、基本医疗保险参保人员医疗费用手工（零星）报销 17.门（急）诊费用报销 一、事项名称 门（急）诊费用报销。 二、服务对象 参保人员。 三、受理条件 符合享受基本医疗保险待遇的参保人员门（急）诊费 用未能联网结算。 四、办理方式 线上办理、参保人员或单位经办人员持相关材料到医 保经办机构办理。 五、申办材料 1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡； 2.医院收费票据； 3.门急诊费用清单； 4.急诊诊断证明（急诊抢救患者需提供）； 5.意外伤害就医的应提供交通事故认定书、法院判决 书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料复印件 一份，无法提供的应先填写个人承诺书； 6.银行账户信息。 六、办理流程 （一）线上办理 - 66 - 业务申请。申请人通过线上办理渠道填写信息，提交 门（急）诊费用报销材料电子版。 网上预审。审核材料是否齐全，是否符合手工（零 星）报销规定；不符合条件的不予受理，并一次性告知原 因。需要收费票据纸质原件的，告知邮寄地址。 业务受理。材料齐全后进行受理。 业务审核。①审核材料是否合法合规；①审核是否符合办 理条件；①审核不通过的，一次性告知原因；①对大额医疗费 用进行费用核查；①对费用项目进行审核和复核。 业务办结及反馈。通过信息系统根据最终复核结果结 算、支付门（急）诊费用，告知办理结果。 （二）现场办理 业务申请。申请人携带有效身份证件和门（急）诊费 用报销材料，向医疗保障经办机构申请办理门（急）诊费 用报销。 业务受理。①核对材料是否齐全完整有效；①不符合条件 的不予受理，并一次性告知原因。 业务审核。①审核材料是否合法合规；①审核是否符合办 理条件；①审核不通过的，一次性告知原因；①将申报材料录 入（扫描）信息系统；①对大额医疗费用进行费用核查；①对 费用项目进行审核和复核。 业务办结及反馈。通过信息系统根据最终复核结果结 算、支付门（急）诊费用，告知办理结果。 七、办理时限 - 67 - 不超过 6 个工作日。 八、单位地址及监督电话 单位 地址：昭通市昭阳区昭阳大道 531 号往南 100 米。 咨询电话：0870-3193962。 监督电话：0870-3193955。 九、满意度测评 非常满意、满意、一般、不满意。 十、门诊费用报销流程图 门诊费用报销流程图 经办机构收件后 窗口办理提供资料： 1.医保电子凭证或有效身份证件或 社保卡； 2.门诊收费发票原件及用药处方、 相关检查报告单； 3.异地安置人员特殊病、慢性病门 诊费用发票原件、处方及明细清 单； 4.抢救记录； 5.急诊病历。 - 68 - 审核： 30 天之内完成拨 如经办机构材 付，参加基本医 料审核通过， 疗保险的城镇职 收件办理。 工门诊费用报销 完成。 进 行 好 差 评 18.住院费用报销 一、事项名称 住院费用报销。 二、服务对象 参保人员。 三、受理条件 符合享受基本医疗保险待遇的参保人员住院费用未能 联网结算。 四、办理方式 线上办理、个人或参保单位经办人员持相关报销材料 到医保经办机构办理。 五、申办材料 1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡； 2.医院收费票据； 3.住院费用清单； 4.诊断证明； 5.出院小结； 6.意外伤害就医的应提供交通事故认定书、法院判决 书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料复印件 一份，无法提供的应先填写个人承诺书； 7.银行账户信息。 - 69 - 六、办理流程 （一）线上办理 业务申请。申请人通过线上办理渠道填写信息，提交 住院费用报销材料电子版。 网上预审。审核网上提交的材料是否齐全，是否符合 零星报销规定；不符合条件的不予受理，并一次性告知原 因；需要收费票据纸质原件的，告知邮寄地址。 业务受理。材料齐全后进行受理。 业务审核。①审核材料是否合法合规；①审核是否符合办 理条件；①审核不通过的，一次性告知原因；①对大额医疗费 用进行费用核查；①对费用项目进行审核和复核。 业务办结及反馈。通过信息系统根据最终复核结果结 算、支付住院费用，告知办理结果。 （二）现场办理 业务申请。申请人携带有效身份证件和住院费用报销 材料，向医疗保障经办机构申请办理住院费用报销。 业务受理。①核对材料是否齐全完整有效；①不符合条件 的不予受理，并一次性告知原因。 业务审核。①审核材料是否合法合规；①审核是否符合办 理条件；①审核不通过的，一次性告知原因；①将申报材料录 入（扫描）信息系统；①对大额医疗费用进行费用核查；①对 费用项目进行审核和复核。 业务办结及反馈。通过信息系统根据最终复核结果结 算、支付住院费用，告知办理结果。 - 70 - 七、办理时限 不超过 6 个工作日。 八、单位地址及监督电话 单位 地址：昭通市昭阳区昭阳大道 531 号往南 100 米。 咨询电话：0870-3193962。 监督电话：0870-3193955。 九、满意度测评 非常满意、满意、一般、不满意。 十、住院费用报销流程图 - 71 - 住院费用报销流程图 窗口办理提供资料： 1.医保电子凭证或有效身份证件 或社保卡； 2.医院收费票据（原件）、住院 费用清单（原件）、诊断证明书 （原件）、出院证或出院小结或 出院记录（原件或复印件，复印 件须盖医院章）； 3.外伤及在本统筹区外突发疾病 的需要提供入院记录（包含主诉 和现病史的部分）原件或复印 件，都必须盖医院章；若有急诊 抢救记录或者病危通知书的需要 提交原件； 4.个人书面承诺书（自述因为什 么至某地，在某地突发疾病或者 受伤的经过、入院情况。外伤需 说明是否有第三方责任人，提供 个人书面承诺书）； 5.转外就医的需提供转外就医备 案表原件； 6.需拨付个人、灵活就业及自谋 职业人员需提供本人的银行储蓄 卡或存折（复印件），户主名、 开户银行。 - 72 - 满足如下任 经办机 一情况参保 构收件 人提交申 后 30 请： 天之内 １.参加单位 完成拨 职工基本医 疗保险人员 异地长期就 医备案； ２.参加单位 职工基本医 疗保险人员 转外就医未 结算医疗费 用手工报 销。 审核： 如材料审核通 过，收件办 理。 付 进 行 好 差 评 七、生育保险待遇核准支付 19.产前检查费支付 一、事项名称 产前检查费支付。 二、服务对象 参保单位、参保人员。 三、受理条件 1.参保女职工符合规定的产前检查费用； 2.参加生育保险的女职工失业后，在领取失业保险金期间符合 规定的产前检查费用； 3.参保男职工未就业配偶符合规定的产前检查费用。 四、办理方式 1.填写《生育保险待遇核报资料明细清单》（见附件），加盖 单位公章，一式两份； 2.交医保费用报销窗口； 3.领取费用结算单； 4.费用划拨至收款单位账户。 五、申办材料 1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡； 2.医院收费票据； 3.费用清单； 4.诊断证明/出院小结； 5.银行账户信息。 六、办理流程 （一）线上办理 业务申请。申请人通过线上办理渠道填写信息，提交产前检查 费报销材料电子版。 网上预审。审核网上提交的材料是否齐全，是否符合手工（零 星）报销规定；不符合条件的不予受理，并一次性告知原因。需要 收费票据纸质原件的，告知邮寄地址。 业务受理。材料齐全后进行受理。 业务审核。①审核材料是否合法合规；①审核是否符合办理条 件；①审核不通过的，一次性告知原因；①对审核通过的申报材料按 统筹地区相关规定进行待遇审核，打印费用审核单；①通过信息系 统、书面单据，对审核结果进行复核确认。 业务办结及反馈。根据复核结果结算、支付产前检查费，告知 办理结果。 （二）现场办理 业务申请。申请人携带有效身份证件及产前检查费的报销材 料，向医疗保障经办机构申请支付产前检查费。 业务受理。①核对材料是否齐全完整有效；①不符合条件的不予 受理，并一次性告知原因。 业务审核。①审核材料是否合法合规；①审核是否符合办理条 件；①审核不通过的，一次性告知原因；①对审核通过的申报材料按 统筹地区相关规定进行待遇审核，录入信息系统，打印费用审核 单；①通过信息系统、书面单据，对审核结果进行复核确认。 业务办结及反馈。根据复核结果结算、支付产前检查费，告知 办理结果。 七、办理时限 不超过 4 个工作日。 八、单位地址及监督电话 单位地址：昭通市昭阳区昭阳大道 531 号往南 100 米。 咨询电话：0870-3193962。 监督电话：0870-3193955。 九、满意度测评 非常满意、满意、一般、不满意。 十、产前检查费支付流程图 产前检查费支付流程图 窗口办理提供资料： 1.填写《生育保险待遇核报资料明细清 单》（见附件），加盖单位公章，一 式两份； 2.医保电子凭证或有效身份证件或社保 卡; 3.医院收费票据; 4.费用清单; 5.诊断证明。 审核： 如材料审核通 过，收件办 理。 申办人领取费用 结算单，经办机 构收件后 20 天 之内完成拨付， 费用划拨至收款 单位账户。 进 行 好 差 评 20.生育医疗费支付 一、事项名称 生育医疗费支付。 二、服务对象 参保单位、参保人员。 三、受理条件 1.按时足额缴纳生育保险费的参保女职工符合规定的生育医疗 费用 ； 2.灵活就业女职工在享受职工基本医疗保险待遇期间符合规定 的生育医疗费用； 3.参加生育保险的女职工失业后，在领取失业保险金期间符合 规定的生育医疗费用； 4.职工未就业配偶未参加基本医疗保险（城乡居民基本医疗保 险、职工基本医疗保险）符合规定的生育医疗费用； 5.参加城乡居民基本医疗保险女性参保期间符合规定的生育医 疗费用。 四、办理方式 1.填写《生育保险待遇核报资料明细清单》（见附件），加盖 单位公章，一式两份； 2.交医保费用报销窗口； 3.领取费用结算单； 4.费用划拨至收款单位账户。 五、申办材料 1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡； 2.医院收费票据； 3.费用清单； 4.出院小结； 5.配偶未就业证明或告知承诺书 6.银行账户信息。 六、办理流程 （一）线上办理 业务申请。申请人通过线上办理渠道填写信息，提交生育医疗 费报销材料电子版。 网上预审。审核材料是否齐全，是否符合手工（零星）报销规 定；不符合条件的不予受理，并一次性告知原因。需要收费票据纸 质原件的，告知邮寄地址。 业务受理。材料齐全后进行受理。 业务审核。①审核材料是否合法合规；①审核是否符合办理条 件；①审核不通过的，一次性告知原因；①对审核通过的申报材料按 统筹地区规定进行待遇审核，打印费用审核单；①通过信息系统、书 面单据，对审核结果进行复核确认。 业务办结及反馈。根据复核结果进行费用结算和支付，告知办 理结果。 （二）现场办理 业务申请。申请人携带有效身份证件及生育医疗费的报销材 料，向医疗保障经办机构申请办理生育医疗费支付。 业务受理。①核对材料是否齐全完整有效；①不符合条件的不予 受理，并一次性告知原因。 业务审核。①审核材料是否合法合规；①审核是否符合办理条 件；①审核不通过的，一次性告知原因；①对审核通过的申报材料按 统筹地区规定进行待遇审核，录入信息系统，打印费用审核单；①通 过信息系统、书面单据，对审核结果进行复核确认。 业务办结及反馈。根据复核结果进行费用结算和支付，告知办 理结果。 七、办理时限 不超过 4 个工作日。 八、单位地址及监督电话 单位地址：昭通市昭阳区昭阳大道 531 号往南 100 米。 咨询电话：0870-3193962。 监督电话：0870-3193955。 九、满意度测评 非常满意、满意、一般、不满意。 十、生育医疗费支付流程图 生育医疗费结算流程图 办理提供资料： 填写《生育保险待遇核报资料明细清 单》，加盖单位公章，一式两份； （一）女职工生育医疗费用 （1）医保电子凭证或有效身份证件或 社保卡（原件及复印件）； （2）《生育服务证》原件及复印件； （3）生育医疗费发票(原件)； （4）出院证、出院记录、出院小结 （原件）。 （二）男职工未就业配偶生育医疗费 用报销 (1)医保电子凭证或有效男女双方身份 证件或男职工社保卡（原件及复印 件）； (2)《生育服务证》原件及复印件； (3)生育医疗费发票(原件)； (4)出院证、出院记录、出院小结(原 件)； (5)男职工配偶未就业承诺书。 审核： 如材料审核通 过，收件办 理。 申办人领取费用 结算单，经办机 构收件后 20 天 之内完成拨付， 费用划拨至收款 单位账户。 进 行 好 差 评 21.计划生育医疗费支付 一、事项名称 计划生育医疗费支付。 二、服务对象 参保单位、参保人员。 三、受理条件 按时足额缴纳生育保险费的参保女职工或男职工产生符合规定 的计划生育医疗费用。 四、办理方式 （1）填写《生育保险待遇核报资料明细清单》（见附件）， 加盖单位公章，一式两份； （2）交医保费用报销窗口； （3）领取费用结算单； （4）费用划拨至收款单位账户。 五、申办材料 1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡； 2.医院收费票据； 3.费用清单； 4.门诊病历/出院小结； 5.银行账户信息。 六、办理流程 （一）线上办理 业务申请。申请人通过线上办理渠道填写信息，提交计划生育 医疗费报销材料电子版。 网上预审。审核网上提交的材料是否齐全，是否符合零星报销 规定；不符合条件的不予受理，并一次性告知原因。需要收费票据 纸质原件的，告知邮寄地址。 业务受理。材料齐全后进行受理。 业务审核。①审核材料是否合法合规；①审核是否符合办理条 件；①审核不通过的，一次性告知原因；①对审核通过的申报材料按 统筹地区规定进行待遇审核，打印费用审核单；①通过信息系统、书 面单据，对审核结果进行复核确认。 业务办结及反馈。根据复核结果结算、支付计划生育医疗费， 告知办理结果。 （二）现场办理 业务申请。申请人携带有效身份证件及计划生育医疗费的报销 材料，向医疗保障经办机构申请办理计划生育医疗费支付。 业务受理。①核对材料是否齐全完整有效；①不符合条件的不予 受理，并一次性告知原因。 业务审核。①审核材料是否合法合规；①审核是否符合办理条 件；①审核不通过的，一次性告知原因；①对审核通过的申报材料按 统筹地区规定进行待遇审核，录入信息系统，打印费用审核单；①通 过信息系统、书面单据，对审核结果进行复核确认。 业务办结及反馈。根据复核结果结算、支付计划生育医疗费， 告知办理结果。 七、办理时限 不超过 4 个工作日。 八、单位地址及监督电话 单位地址：昭通市昭阳区昭阳大道 531 号往南 100 米。 咨询电话：0870-3193962。 监督电话：0870-3193955。 九、满意度测评 非常满意、满意、一般、不满意。 十、计划生育医疗费支付流程图 计划生育医疗费支付流程图 窗口办理提供资料： 填写《生育保险待遇核报资料明细清 单》，加盖单位公章，一式两份 男女职工计划生育手术医疗费用报销 （放置或摘取宫内节育器、流产术、 输卵管结扎或复通术、输精管结扎或 复通术） (1)医保电子凭证或有效身份证件或社 保卡（原件及复印件）； (2)婚姻状况证明； (3)计划生育医疗费发票(原件)； (4)门诊的提供病历本原件及复印件、 诊断证明(原件)； (5)住院的提供出院证、出院记录、出 院小结(原件)； (6)取环的提供取环证明（原件）。 审核： 如材料审核通 过，收件办 理。 申办人领取费用 结算单，经办机 构收件后 20 天 之内完成拨付， 费用划拨至收款 单位账户。 进 行 好 差 评 22.生育津贴支付 一、事项名称 生育津贴支付。 二、服务对象 参保单位、参保人员。 三、受理条件 1.用人单位按照属地原则依法参加生育保险，并按时足额缴纳 生育保险费； 2.符合生育保险待遇政策的； 3.职工按照国家和省有关规定享受产假或者计划生育手术后在 规定时限内向所属医保经办机构申报。 四、办理方式 （1）填写《生育保险待遇核报资料明细清单》（见附件）， 加盖单位公章，一式两份； （2）交医保费用报销窗口； （3）领取费用结算单； （4）费用划拨至收款单位账户。 五、申办材料 1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡； 2.出院小结； 3.银行账户信息。 六、办理流程 （一）线上办理 业务申请。申请人通过线上办理渠道填写信息，提交生育津贴 申报材料电子版。 业务受理。①核对材料是否齐全完整有效；①不符合条件的不予 受理，并一次性告知原因。 业务审核。①审核材料是否合法合规；①审核是否符合办理条 件；①审核不通过的，一次性告知原因；①对审核通过的申报材料按 统筹地区规定进行待遇审核，打印费用审核单；①通过信息系统、书 面单据，对审核结果进行复核确认。 业务办结及反馈。根据复核结果结算、支付生育津贴，告知办 理结果。 （二）现场办理 业务申请。申请人携带有效身份证件及生育津贴申报材料，向 医疗保障经办机构申请办理生育津贴支付。 业务受理。①核对材料是否齐全完整有效；①不符合条件的不予 受理，并一次性告知原因。 业务审核。①审核材料是否合法合规；①审核是否符合办理条 件；①审核不通过的，一次性告知原因；①对审核通过的申报材料按 统筹地区规定进行待遇审核，录入信息系统，打印费用审核单；①通 过信息系统、书面单据，对审核结果进行复核确认。 业务办结及反馈。根据复核结果结算、支付生育津贴，告知办 理结果。 七、办理时限 不超过 4 个工作日。 八、单位地址及监督电话 单位地址：昭通市昭阳区昭阳大道 531 号往南 100 米。 咨询电话：0870-3193962。 监督电话：0870-3193955。 九、满意度测评 非常满意、满意、一般、不满意。 十、生育津贴支付流程图 生育津贴支付流程图 窗口办理提供资料： 填写《生育保险待遇核报资料明细清 单》，加盖单位公章，一式两份； （一）女职工生育津贴报销 （1）医保电子凭证或有效身份证件或 社保卡（原件及复印件）； （2）《生育服务证》原件及复印件。 （二）灵活就业、自谋职业人员只享 受生育医疗费，不享受生育津贴 审核： 如材料审核通 过，收件办 理。 申办人领取费用 结算单，经办机 构收件后 20 天 之内完成拨付， 费用划拨至收款 单位账户。 进 行 好 差 评 八、医疗救助对象待遇核准支付 23.符合资助条件的救助对象参加城乡居民基本 医疗保险个人缴费补贴 一、事项名称 符合资助条件的救助对象参加城乡居民基本医疗保险个人缴费 补贴。 二、服务对象 最低生活保障对象、特困供养对象、其他特殊困难群众的参加 城乡居民基本医疗保险个人缴费补贴的人员。 三、受理条件 经认定符合《社会救助暂行办法》及有关文件中规定的最低生 活保障家庭成员、特困供养人员、返贫致贫人口、县级以上人民政 府规定的其他特殊困难人员以及各省份根据实际情况制定的符合资 助条件的救助对象，参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分由 政府给予定额或者全额补贴。已由相关主管部门确定的救助对象， 医疗保障经办机构根据相关部门确定的自助标准等信息在系统中为 其进行标记，相关缴费补贴按程序划拨；因特殊原因救助对象已经 全额缴纳个人缴费部分的，可申请对个人缴费补贴部分予以返回。 四、办理方式 免申即享 五、申办材料 免申即享 六、办理流程 （一）线上办理 免申即享 （二）现场办理 免申即享 七、办理时限 免申即享 八、单位地址及监督电话 单位地址：昭通市昭阳区昭阳大道 531 号往南 100 米。 咨询电话：0870—3193956、3193960。 监督电话：0870-3193955。 九、满意度测评 非常满意、满意、一般、不满意。 十、符合资助条件的救助对象参加城乡居民基本医疗保险个人 缴费补贴流程图 符合资助条件的救助对象参加城乡居民基本医疗保险个人缴费补贴流程 图 乡村振兴、民政、残 联、卫健部门每月 5 日 （节假日顺延）前，将 新增核准身份信息的医 疗救助对象和退出人员 名单推送给同级医疗保 障部门。 县市区医疗保障部门收到 新增核准身份信息的医疗 救助对象和退出人员名 单。 5 个工作日 内，在医保 系统中进行 已参保人员 标识，确保 待遇兑现。 参保人“免 申即享” 进 行 好 差 评 24.医疗救助对象手工（零星）报销 一、事项名称 城乡居民医疗救助对象手工（零星）报销。 二、服务对象 1.最低生活保障对象； 2.特困供养对象； 3.家庭困难的一、二级残疾人； 4.政府规定的其他特殊困难人员。 三、受理条件 1.参保人员为医疗救助对象； 2.医疗费用经基本医疗保险、补充保险支付后，医疗救助待遇 没有同步联网支付的。 四、办理方式 1.民政部门出具的有效证明材料； 2.医保经办机构办理。 五、申办材料 1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡； 2.基本医保、大病保险报销后的结算单、定点医疗机构处方底 方或定点药店的购药发票； 3.《医疗救助申请卡》； 4.符合救助条件但未经认定的应提供《个人家庭经济状况可查 委托授权书》并由相关部门进行认定。 六、办理流程 （一）线上办理 业务申请。申请人通过线上办理渠道填写相关信息，提交救助 对象手工（零星）报销材料电子版，推送医疗保障经办机构受理。 业务受理。①审核网上申报材料是否齐全完整有效；①不符合条 件的不予受理，并一次性告知原因。 业务审核。①审核材料是否合法合规；①审核是否符合办理条 件；①审核不通过的，一次性告知原因。 业务办结及反馈。根据审核结果办理医疗救助对象手工（零 星）报销，告知办理结果。 （二）现场办理 业务申请。申请人携带救助对象身份证明和基本医疗保险、大 病保险报销后的结算单、定点医疗机构处方底方或定点药店购药发 票等材料，向医疗保障经办机构申请办理医疗救助对象手工（零 星）报销。 业务受理。①审核材料是否齐全完整有效；①不符合条件的不予 受理，并一次性告知原因。 业务审核。①审核材料是否合法合规；①审核是否符合办理条 件；①审核不通过的，一次性告知原因。 业务办结及反馈。①根据审核通过的材料办理医疗救助对象手工 （零星）报销；①出具报销明细表，申请人核对并签字确认；①支付 费用，告知办理结果。 七、办理时限 不超过 6 个工作日。 八、单位地址及监督电话 单位地址：昭通市昭阳区昭阳大道 531 号往南 100 米。 咨询电话：0870-3193961。 监督电话：0870-3193955。 九、满意度测评 非常满意、满意、一般、不满意。 十、城乡居民医疗救助对象手工（零星）报销流程图 城乡居民医疗救助对象手工（零星）报销流程图 所属区域各街道、社区、村委会申请办理 医保经办窗口办理提供资料： （一）门诊血透、癌症等疾病提交以下 材料 1.医保电子凭证或有效身份证件或社保 卡正反面复印件； 2.诊断证明书； 3.发票原件（特殊病）； 4.低保证 1—4 页复印件。 （二）重特大病住院提交以下材料 1.医保电子凭证或有效身份证件或社保 卡正反面复印件； 2.出院证原件； 3.诊断证明书原件； 4.发票原件； 5.《表九》原件； 6.低保证 1—4 页复印件； 7.街道出具的告知书（住院前开）。 （三）普通病住院需提交材料 1.医保电子凭证或有效身份证件或社保 卡正反面复印件； 2.出院证原件； 3.诊断证明书原件； 4.发票原件； 5.《表九》原件； 6.低保证 1—4 页复印件； 7.急诊证明原件。 （四）特别说明 若委托他人代领救助金，代理人需携带 本人及患者身份证原件。 民政部门出具的有 效证明材料 在 30 个工作 日内，完成报 销经办。 审核办 理： 如材料审核通 过，进行办 理。 进 行 好 差 评 九、医药机构申请定点协议管理 25.医疗机构申请定点协议管理 一、事项名称 医疗机构申请定点协议管理。 二、服务对象 昭通市医疗机构。 三、受理条件 符合《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第五条、第六条 规定之医疗机构。 四、办理方式 1.医疗机构向医保经办机构提出申请； 2.审核评估； 3.协商谈判； 4.结果公示； 5.协议签订。 五、申办材料 1.《定点医疗机构申请表》； 2. 《 医 疗 机 构 执 业 许 可 证 》 正 、 副 本 （ 审 核 原 件 ， 交 复 印 件）； 3.公立医疗机构提供《事业单位法人证书》正、副本（审核原 件，交复印件）；非营利性医疗机构提供《民办非企业单位登记证 书》正、副本（审核原件，交复印件）；营利性医疗机构提供《营 业执照》正、副本（审核原件，交复印件）； 4.提供工作人员签订的《劳动合同》及近三个月参加社会保险 的《社会保险缴费凭证》； 5.《医疗机构申报评估表》； 6.承诺书。对所提供的相关资质及医疗设备配置的真实性、合 法性，履行医疗保险服务协议等作出书面承诺。 六、办理流程 申报时间：每季度第一个月的前 5 个工作日，遇节假日顺延。 办结时间：从资料审核通过后 18 个工作日内办结。 业务申请。申请人填写相关信息，并按规定上传材料电子版， 提交医疗保障经办机构受理。 业务受理。①核对网上申请材料是否齐全；①申请材料内容不全 的，医疗保障经办机构自收到材料之日起 5 个工作日内一次性告知 医疗机构补充。 组织评估。①医疗保障经办机构按照《医疗机构医疗保障定点管 理暂行办法》和各地区相关规定对申请的医疗机构进行评估，通过 书面、现场等方式评估医疗机构是否符合相关条件，评估结果报同 级医疗保障行政部门备案；①评估结果为合格的，应将其纳入拟签订 协议的医疗机构名单，并向社会公示；①评估结果为不合格的，应告 知理由、提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改 3 个月后可 再次组织评估。 业务办结及反馈。医疗保障经办机构与评估合格的医疗机构协 商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议并向同级医疗保障行 政部门备案。 七、办理时限 申报时间：每季度第一个月的前 5 个工作日，遇节假日顺延。 办结时间：从资料审核通过后 18 个工作日内办结。 八、单位地址及监督电话 单位地址：昭通市昭阳区昭阳大道 531 号往南 100 米。 咨询电话：0870-3193958。 监督电话：0870-3193955。 九、满意度测评 非常满意、满意、一般、不满意。 十、医疗机构申请定点协议管理流程图 医疗机构申请定点协议管理流程图 医疗机构向医保经办机构 提出申请 审核评估 30 个 工 件 日 内 办 结 窗口及网上申办需提供资料： 1.《申请书》； 2.《医疗机构执业许可证》正、副本（审核原件，交 复印件）； 3.公立医疗机构提供《事业单位法人证书》正、副本 （审核原件，交复印件）；非营利性医疗机构提供 《民办非企业单位登记证书》正、副本（审核原件， 交复印件）；营利性医疗机构提供《营业执照》正、 副本（审核原件，交复印件）； 4.提供工作人员签订的《劳动合同》及近三个月参加 社会保险的《社会保险缴费凭证》； 5.《医疗机构申报评估表》； 6.承诺书。对所提供的相关资质及医疗设备配置的真 实性、合法性，履行医疗保险服务协议等作出书面承 诺。 申报时间：每季度第一个月的前 5 个工作日，遇节假 日顺延。 协商谈判 结果公示 协议签订 进 行 好 差 评 26.零售药店申请定点协议管理 一、事项名称 零售药店申请定点协议管理。 二、服务对象 定点零售药店。 三、受理条件 符合《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第五条规定之零 售药店。 四、办理方式 1.零售药店向医保经办机构提出申请； 2.审核评估； 3.协商谈判； 4.结果公示； 5.协议签订。 五、申办材料 1.《申请书》； 2.《药品经营许可证》正、副本（审核原件，交复印件）； 3.《营业执照》正、副本（审核原件，交复印件）； 4.《药品经营质量管理规范认证证书》（GSP）（审核原件， 交复印件）； 5.提供工作人员签订的《劳动合同》及近三个月参加社会保 险的《社会保险缴费凭证》； 6.提供房产证或租房合同复印件； 7.承诺书。对所提供的相关资质的真实性、履行医疗保险服务 协议等进行书面承诺。 六、办理流程 业务申请。申请人填写相关信息，并按规定上传材料电子版， 提交医疗保障经办机构受理。 业务受理。①核对网上申请材料是否齐全；①申请材料内容不全 的，医疗保障经办机构自收到材料之日起 5 个工作日内一次性告知 零售药店补充。 组织评估。①医疗保障经办机构按照《零售药店医疗保障定点管 理暂行办法》和各地区相关规定对申请的零售药店进行评估，通过 书面、现象等方式评估零售药店是否符合相关条件，评估结果报同 级医疗保障行政部门备案；①评估结果为合格的，应将其纳入拟签订 协议的零售药店名单，并向社会公示；①评估结果为不合格的，应告 知理由、提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改 3 个月后可 再次组织评估。 业务办结及反馈。医疗保障经办机构与评估合格的零售药店协 商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议并向同级医疗保障行 政部门备案。 七、办理时限 申报时间：每季度第一个月的前 5 个工作日，遇节假日顺延。 办结时间：从资料审核通过后 18 个工作日内办结。 八、单位地址及监督电话 单位地址：昭通市昭阳区昭阳大道 531 号往南 100 米。 咨询电话：0870-3193958。 监督电话：0870-3193955。 九、满意度测评 非常满意、满意、一般、不满意。 十、零售药店申请定点协议管理流程图 零售药店申请定点协议管理流程图 窗口或网上申办需提供资料： 1.《申请书》； 2.《药品经营许可证》正、副本（审核原件，交复印件）； 3.《营业执照》正、副本（审核原件，交复印件）； 4.《药品经营质量管理规范认证证书》（GSP）（审核原件，交复印件）； 5.提供工作人员签订的《劳动合同》及近三个月参加社会保险的《社会保险缴费凭证》； 6.提供房产证或租房合同复印件； 7.承诺书。对所提供的相关资质的真实性、履行医疗保险服务协议等进行书面承诺。 审核评估 30 个工件日内办 协商谈判 结 结果公示 协议签订 进 行 好 差 评 十、定点医药机构费用结算 27.医疗保障定点医疗机构费用结算 一、事项名称 医疗保障定点医疗机构费用结算。 二、服务对象 定点医疗机构。 三、受理条件 定点医疗机构发生根据医保协议约定向参保人员提供医疗服务 中符合医疗保障基金支付范围的费用。 四、办理方式 1.每月 1-10 日定点医疗机构完成线上费用对账及申报结算； 2.医保经办机构进行线上结算受理和月度结算； 3.定点医疗机构打印结算拨付单据提交至医保经办机构，医保 经办机构进行结算拨付、生成支付计划、生成支付计划审核、稽 核、基金财务审批拨付财务等线上流程； 4.费用划拨。 五、申办材料 线上结算，无需提交材料。 六、办理流程 业务申请。定点医疗机构通过线上办理渠道向医保经办机构推 送本期医疗费用。 - 104 - 业务受理和月度结算。医保经办机构业务部门对定点医疗机构 申报结算费用进行结算受理后并做月度结算，并制作拨付审批表。 业务稽核。稽核部门核对当期结算费用进行审核，以系统流转 方式提供当月拒付、扣除费用等信息。 业务拨付。①稽核审核通过的，对拨付审批表复核并签字认 可；①复核通过的拨付审批表由医保经办机构负责人审批。①财务部 门按照已审批通过的拨付审批表予以拨付。 业务办结及反馈。向定点医疗机构账户拨付结算款，告知办理 结果。 七、办理时限 不超过 6 个工作日。 八、单位地址及监督电话 单位地址：昭通市昭阳区昭阳大道 531 号往南 100 米。 咨询电话：0870-3193961。 监督电话：0870-3193955。 九、满意度测评 非常满意、满意、一般、不满意。 - 105 - 十、基本医疗保障定点医疗机构费用结算流程图 基本医疗保障定点医疗机构费用结算流程图 窗口或网上申报需提供资料：无 每月 1-10 日定点医疗机构完成费用对 账并进行线上申报结算。 医保经办机构进行线上受理及月度结算 定点医疗机构端打印定点医疗机构月结 算单 进 行 好 差 评 移交结算拨付单据至财务部门： 每月完成线上流程后将结算拨付 单据移交财务部门进行费用拨 付。 费用线上推送，不超过 30 个工作日 - 106 - 28.医疗保障定点零售药店费用结算 一、事项名称 基本医疗保障定点零售药店费用结算。 二、服务对象 协议定点零售药店。 三、受理条件 定点零售药店发生根据医保协议约定向参保人员提供药品服务 中符合医疗保障基金支付范围的费用。 四、办理方式 1.每月 1-10 日定点零售药店完成线上费用对账及申报结算； 2.医保经办机构进行线上结算受理和月度结算； 3.定点零售药店打印结算拨付单据提交至医保经办机构，医保 经办机构进行结算拨付、生成支付计划、生成支付计划审核、稽 核、基金财务审批拨付等线上流程； 4.费用划拨。 五、申办材料 线上结算，无需提交材料。 六、办理流程 业务申请。定点零售药店通过线上办理渠道向医保经办机构推 送本期医疗费用。 业务受理和结算。医保经办机构业务部门对定点零售药店申报 结算费用进行结算受理后并做月度结算，并制作拨付审批表。 - 107 - 业务稽核。稽核部门核对当期结算费用进行审核，以系统流转 方式提供当月拒付、扣除费用等信息。 业务拨付。①稽核审核通过的，对拨付审批表复核并签字认 可；①复核通过的拨付审批表由医保经办机构负责人审批。①财务部 门按照已审批通过的拨付审批表予以拨付。 业务办结及反馈。向定点零售药店账户拨付结算款，告知办理 结果。 七、办理时限 不超过 6 个工作日。 八、单位地址及监督电话 单位地址：昭通市昭阳区昭阳大道 531 号往南 100 米。 咨询电话：0870-3193961。 监督电话：0870-3193955。 九、满意度测评 非常满意、满意、一般、不满意。 十、基本医疗保障定点零售药店费用结算流程图 - 108 - 基本医疗保障定点零售药店费用结算流程图 窗口或网上申报需提供资料： 每月 1-10 日定点零售药店完成费用对 账并进行线上申报结算。 无 十 医保经办机构进行结算受理和月度结算 一 、 医 保 定点零售药店端打印结算拨付单 定 点 医 进 行 好 差 评 移交结算拨付单据给财务部门： 疗 每月完成线上流程后将结算拨付 单据移交财务部门进行费用拨 机 付。 费用线上推送，不超过 30 个工作日 构 基 础 信息变更 29.医保定点医疗机构基础信息变更 一、事项名称 - 109 - 医保定点医疗机构基础信息变更。 二、服务对象 定点医疗机构。 三、受理条件 1.定点医疗机构协议管理关系正常运转状态 ； 2.定点医疗机构主动申请。 四、办理方式 需要基础信息变更的定点医疗机构主动向医疗保障经办单位进 行申请。 五、申办材料 医保定点医疗机构基础信息变更表。 六、办理流程 业务申请。定点医疗机构通过线上办理渠道向医疗保障经办机 构申请变更信息，填写申请表。 业务受理。即时受理 业务审核。①医疗保障经办机构业务部门对申请信息进行审 核，合格的及时办理；①数据有误或材料不齐全的，通知其按要求 补正。 业务办结及反馈。变更结果反馈。 七、办理时限 不超过 10 个工作日。 八、单位地址及监督电话 单位地址：昭通市昭阳区昭阳大道 531 号往南 100 米。 咨询电话：0870-3193958。 - 110 - 监督电话：0870-3193955。 九、满意度测评 非常满意、满意、一般、不满意。 十、医保定点医疗机构基础信息变更流程图 十二、基本医疗保险公共信息查询服务 30.医保参保人个人权益信息查询 - 111 - 一、事项名称 医保参保人个人权益信息查询。 二、服务对象 参保个人。 三、受理条件 医疗保险参保人员。 四、办理方式 有需要的人员可通过线上线下的方式进行查询。 五、申办材料 无。 六、办理流程 业务申请。申请人员可通过医疗保险经办业务系统查询、电话 查询，办事通、国家医保服务平台等 APP 查询。 业务受理。即时受理办理。 业务审核。不需要提供审查材料，参保人可上网查询。 业务办结及反馈。医保参保人个人权益信息查询结果反馈。 七、办理时限 即时办结。 八、单位地址及监督电话 单位地址：昭通市昭阳区昭阳大道 531 号往南 100 米。 咨询电话：0870-3193127。 监督电话：0870-3193955。 九、满意度测评 - 112 - 非常满意、满意、一般、不满意。 十、医保参保人个人权益信息查询流程图 31.全国跨省异地就医联网定点医院查询 一、事项名称 - 113 - 全国跨省异地就医联网定点医院查询。 二、服务对象 用人单位和个人。 三、受理条件 医疗保险参保人员、公民。 四、办理方式 医疗保险参保人员、公民有需要的可通过线上或线下进行查询 办理。 五、申办材料 无。 六、办理流程 业务申请。通过医疗保险经办业务系统查询、电话查询、医保 助手 APP 查询。 业务受理。即时受理办理。 业务审核。不需要提供审查材料，参保人可上网查询。 业务办结及反馈。即时告知查询结果。 七、办理时限 即时办结。 八、单位地址及监督电话 单位地址：昭通市昭阳区昭阳大道 531 号往南 100 米。 咨询电话：0870-3193962。 监督电话：0870-3193955。 九、满意度测评 非常满意、满意、一般、不满意。 - 114 - 十、全国跨省异地就医联网定点医院查询流程图 32.云南省医疗服务项目信息查询 一、事项名称 云南省医疗服务项目信息查询。 - 115 - 二、服务对象 用人单位和个人。 三、受理条件 公民、自然人。 四、办理方式 公民、自然人有需要查询的可通过线上或线下进行查询。 五、申办材料 无。 六、办理流程 业务申请。通过云南省医疗保障局网站直接查询医疗服务项目 信息。 业务受理：即时受理办理。 业务审核：不需要提供审查材料，参保人可上网查询。 业务办结及反馈。即时告知查询结果。 七、办理时限 即时办结。 八、单位地址及监督电话 单位地址：昭通市昭阳区昭阳大道 531 号往南 100 米。 咨询电话：0870-3193962。 监督电话：0870-3193955。 九、满意度测评 非常满意、满意、一般、不满意。 十、云南省医疗服务项目信息查询流程图 - 116 - 33.全省协议定点医院药店信息查询 一、事项名称 - 117 - 全省协议定点医院药店信息查询。 二、服务对象 参保医疗机构和个人。 三、受理条件 参加医疗保险人员、公民。 四、办理方式 参加医疗保险人员、公民有需要的可通过线上线下进行查询。 五、申办材料 无。 六、办理流程 业务申请。通过医疗保险经办业务系统查询、电话查询、医保 助手 APP 查询。 业务受理。即时受理办理。 业务审核。不需要提供审查材料，参保人可上网查询。 业务办结及反馈。全省协议定点医院药店信息查询结果反馈。 七、办理时限 即时办结。 八、单位地址及监督电话 单位地址：昭通市昭阳区昭阳大道 531 号往南 100 米。 咨询电话：0870-3193958。 监督电话：0870-3193955。 九、满意度测评 非常满意、满意、一般、不满意。 十、全省协议定点医院药店信息查询流程图 - 118 - 34.云南省医保医用耗材信息查询 一、事项名称 - 119 - 云南省医保医用耗材信息查询。 二、服务对象 参保医疗机构和个人。 三、受理条件 公民、自然人。 四、办理方式 参加医疗保险人员、公民有需要的可通过线上线下进行查询。 五、申办材料 无。 六、办理流程 业务申请。通过医疗保险经办业务系统查询、电话查询、医保 助手 APP 查询。 业务受理。即时受理办理。 业务审核。不需要提供审查材料，参保人可上网查询。 业务办结及反馈。云南省医保医用耗材信息查询结果反馈。 七、办理时限 即时办结。 八、单位地址及监督电话 单位地址：昭通市昭阳区昭阳大道 531 号往南 100 米。 咨询电话：0870-3193958。 监督电话：0870-3193955。 九、满意度测评 非常满意、满意、一般、不满意。 十、云南省医保医用耗材信息查询流程图 - 120 - 35.全省医保经办机构查询 一、事项名称 全省医保经办机构查询。 - 121 - 二、服务对象 参保医疗机构和个人。 三、受理条件 单位、个人。 四、办理方式 参加医疗保险机构和个人有需要的可通过线上线下进行查询。 五、申办材料 无。 六、办理流程 业务申请。通过医疗保险经办业务系统查询、电话查询，办事 通、国家医保服务平台 APP 查询。 业务受理。即时受理办理。 业务审核。不需要提供审查材料，参保人可上网查询。 业务办结及反馈。查询后可即时获取。 七、办理时限 即时办结 八、单位地址及监督电话 单位地址：昭通市昭阳区昭阳大道 531 号往南 100 米。 咨询电话：0870-3193962。 监督电话：0870-3193955。 九、满意度测评 非常满意、满意、一般、不满意。 十、全省医保经办机构查询流程图 - 122 - 36.云南省医保药品目录信息查询 一、事项名称 云南省医保药品目录信息查询。 - 123 - 二、服务对象 参保医疗机构和个人。 三、受理条件 公民、自然人。 四、办理方式 参加医疗保险人员、公民有需要的可通过线上线下进行查询。 五、申办材料 无。 六、办理流程 业务申请。通过医疗保险经办业务系统查询、电话查询、医保 助手 APP 查询。 业务受理。即时受理办理。 业务审核。不需要提供审查材料，参保人可上网查询。 业务办结及反馈。云南省医保药品目录信息查询结果反馈。 七、办理时限 即时办结。 八、单位地址及监督电话 单位地址：昭通市昭阳区昭阳大道 531 号往南 100 米。 咨询电话：0870-3193962。 监督电话：0870-3193955。 九、满意度测评 非常满意、满意、一般、不满意。 十、云南省医保药品目录信息查询流程图 - 124 - 十三、基本医疗保险参保证明开具 - 125 - 37.基本医疗保险参保证明开具 一、事项名称 基本医疗保险参保证明开具。 二、服务对象 参保单位、参保个人。 三、受理条件 已参保人员。 四、办理方式 线上办理或现场到医保经办机构申请办理。 五、申办材料 身份证。 六、办理流程 业务申请。现场到医保经办机构申请；也可采用网络、APP 等 办理电子《参保证明》。 业务受理。即时受理办理，提供身份证明材料，或者网上申 办。 业务审核。经办人员负责人审查材料是否符合开具条件，现场 或网上办理。 业务办结及反馈。开具参保证明。 七、办理时限 即时办结。 八、单位地址及监督电话 单位地址：昭通市昭阳区昭阳大道 531 号往南 100 米。 - 126 - 咨询电话：0870-3193127。 监督电话：0870-3193955。 九、满意度测评 非常满意、满意、一般、不满意。 十、基本医疗保险参保证明开具流程图 - 127 - - 128 - 十四、低保、特困等困难群众医疗救助 38.低保、特困等困难群众医疗救助 一、事项名称 城乡居民医疗救助对象手工（零星）报销。 二、服务对象 1.最低生活保障对象； 2.特困供养对象； 3.家庭困难的一、二级残疾人； 4.政府规定的其他特殊困难人员。 三、受理条件 1.参保人员为医疗救助对象； 2.医疗费用经基本医疗保险、补充保险支付后，医疗救助待遇 没有同步联网支付的。 四、办理方式 1.民政部门出具的有效证明材料； 2.医保经办机构办理。 五、申办材料 1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡； 2.基本医保、大病保险报销后的结算单、定点医疗机构处方底 方或定点药店的购药发票； 3.《医疗救助申请卡》； - 129 - 4.符合救助条件但未经认定的应提供《个人家庭经济状况可查 委托授权书》并由相关部门进行认定。 六、办理流程 （一）线上办理 业务申请。申请人通过线上办理渠道填写相关信息，提交救助 对象手工（零星）报销材料电子版，推送医疗保障经办机构受理。 业务受理。①审核网上申报材料是否齐全完整有效；①不符合条 件的不予受理，并一次性告知原因。 业务审核。①审核材料是否合法合规；①审核是否符合办理条 件；①审核不通过的，一次性告知原因。 业务办结及反馈。根据审核结果办理医疗救助对象手工（零 星）报销，告知办理结果。 （二）现场办理 业务申请。申请人携带救助对象身份证明和基本医疗保险、大 病保险报销后的结算单、定点医疗机构处方底方或定点药店购药发 票等材料，向医疗保障经办机构申请办理医疗救助对象手工（零 星）报销。 业务受理。①审核材料是否齐全完整有效；①不符合条件的不予 受理，并一次性告知原因。 业务审核。①审核材料是否合法合规；①审核是否符合办理条 件；①审核不通过的，一次性告知原因。 业务办结及反馈。①根据审核通过的材料办理医疗救助对象手 工（零星）报销；①出具报销明细表，申请人核对并签字确认；①支 付费用，告知办理结果。 - 130 - 七、办理时限 不超过 1 个工作日。 八、单位地址及监督电话 单位地址：昭通市昭阳区昭阳大道 531 号往南 100 米。 咨询电话：0870-3193961。 监督电话：0870-3193955。 九、满意度测评 非常满意、满意、一般、不满意。 十、低保、特困等困难群众医疗救助流程图 - 131 - - 132 - 十五、对举报欺诈骗取医疗保障基金行为的奖励 39.对举报欺诈骗取医疗保障基金行为的奖励 一、事项名称 对举报欺诈骗取医疗保障基金行为的奖励。 二、服务对象 举报人。 三、受理条件 第五条本实施细则所称的欺诈骗取医疗保障基金行为主要包 括： （一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为 1．虚 构医药服务，伪造医疗文书和票据等方式，骗取医疗保障基金的； 2．为参保人员提供虚假发票的； 3．将应由个人负担的医疗费用 记入医疗保障基金支付范围的； 4．为不属于医疗保障范围的人员 办理医疗保障待遇的； 5．为非定点医药机构提供刷卡记账服务 的； 6．挂名住院的； 7．串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗 取医疗保障基金支出的； 8．定点医疗机构及其工作人员的其他欺 诈骗保行为。 （二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为 1．盗 刷社会保障卡，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、 生活用品等非医疗物品的； 2．为参保人员串换药品、耗材、物品 等骗取医疗保障基金支出的； 3．为非定点医药机构提供刷卡记账 - 133 - 服务的； 4．为参保人员虚开发票、提供虚假发票的； 5．定点零 售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。 （三）涉及参保人员的欺诈骗保行为 1．伪造虚假医疗服务票 据，骗取医疗保障基金的； 2．将本人的社会保障卡转借他人就医 或持他人医疗保障凭证冒名就医的； 3．非法使用社会保障卡，套 取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的； 4．涉及参保人员的其他欺 诈骗保行为。 （四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为 1．为 不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的； 2．违反规 定支付医疗保障费用的； 3．涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗 保行为。 （五）其他欺诈骗取医疗保障基金的行为 第六条各级医疗保障部门应当向社会公布本级举报电话。同时 扩充网站、邮件、电子邮箱、APP 等举报渠道，也可统筹利用当地 公共服务信息平台，方便举报人举报。 第七条举报人可通过开通的任何一种或多种渠道直接向当地医 疗保障部门进行举报，也可以向上一级医疗保障部门直至国家医疗 保障局进行举报。 第九条举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励： （一）举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免 医疗保障基金损失； （二）举报人提供的主要事实、证据事先未 被医疗保障行政部门掌握；（三）举报人选择愿意得到举报奖励。 - 134 - 四、办理方式 举报人向医疗保障经办机构提供举报情况。 五、申办材料 医疗保险投诉举报奖励金申请表。 六、办理流程 业务申请。举报奖励应遵循以下原则： （一）两个或两个以 上举报人对同一事实进行举报的，按举报时间以第一举报人为奖励 对象。 （二）联名举报的，按一个举报人奖励额度进行奖励，奖 金由举报人协商分配，协商不成的平均分配。 （三）对同一举报 人的同一举报事项，不重复奖励。对同一举报人提起的两个或者两 个以上有包含关系的举报事项，相同内容部分不重复奖励。（四） 最终认定的违法事实与举报事项不一致的，不予奖励；最终认定的 违法事实与举报事项部分一致的，只计算相一致部分的奖励金额； 除举报事项外，还认定其他违法事实的，其他违法事实部分不计算 奖励金额。（五）举报人可实名举报，也可匿名举报。匿名举报人 有奖励诉求的，应当承诺不属于医疗保障行政部门、监督管理机 构、经办机构及其工作人员，并在举报同时提供其他能够辨别其身 份的信息及有效联系方式。 业务受理。统筹地区医疗保障部门负责涉及本统筹地区医疗保 障基金欺诈骗保行为的举报奖励工作。上级医疗保障部门受理的跨 地区举报，由两个或以上统筹地区医疗保障部门分别调查处理的， 相应统筹地区医疗保障部门分别就涉及本统筹区域内医疗保障基金 的举报查实部分进行奖励。（1.申请事项属于本单位职责范围，申 请材料齐全、符合规定形式，或者申请人按照本单位的要求提交全 部补正申请材料的，予以受理；2.申请事项属于本单位职责范围， - 135 - 但申请材料不齐全或者不符合规定形式的，一次性告知申请人需要 补正的全部内容；3. 申请事项不属于本单位职责范围的，不予受 理。）。 业务审核：第六条各级医疗保障部门应当向社会公布本级举报 电话。同时扩充网站、邮件、电子邮箱、APP 等举报渠道，也可统 筹利用当地公共服务信息平台，方便举报人举报。第八条举报奖励 应遵循以下原则：（一）两个或两个以上举报人对同一事实进行举 报的，按举报时间以第一举报人为奖励对象（二）联名举报的，按 一个举报人奖励额度进行奖励，奖金由举报人协商分配，协商不成 的平均分配。（三）对同一举报人的同一举报事项，不重复奖励。 对同一举报人提起的两个或者两个以上有包含关系的举报事项，相 同内容部分不重复奖励。（四）最终认定的违法事实与举报事项不 一致的，不予奖励；最终认定的违法事实与举报事项部分一致的， 只计算相一致部分的奖励金额；除举报事项外，还认定其他违法事 实的，其他违法事实部分不计算奖励金额。（五）举报人可实名举 报，也可匿名举报。匿名举报人有奖励诉求的，应当承诺不属于医 疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员，并在举 报同时提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式。 （根据规定条件和程序，对申请材料的实质内容进行审查，出具 审查意见。） 业务办结及反馈。第十四条本级受理或由上级医疗保障部门转 办、交办的举报案件，奖励由做出最终处理决定的医疗保障部门负 责办理，奖励资金由同级财政部门予以保障。 第十五条对举报案件做出最终处理决定的医疗保障部门在立案 查处完毕后，对符合本细则规定奖励条件的，应按下列流程启动奖 - 136 - 励程序。 （一）医疗保障部门应在 15 个工作日内，书面或电话告 知符合本细则规定奖励条件的举报人有申请奖励的权利，并根据举 报人意愿启动奖励程序。 （二）举报人应在接到举报奖励告知之 日起 30 个工作日内提出申请举报奖励的书面请求，逾期未提出奖 励申请的，视为放弃奖励权利。 （三）医疗保障部门在收到举报 人奖励申请后，应在 60 个工作日内提出奖励意见（包括奖励金 额）并按照程序报批后，将奖励决定告知举报人，对决定不予奖励 的也要将理由一并告知举报人。（四）举报人应在接到奖励决定通 知之日起 30 个工作日内，由本人提供有效身份证明及接收奖励资 金的银行卡号到医疗保障部门确认奖励。逾期不确认的，视为放弃 奖励，奖励取消。（五）奖励资金的支付按照国库集中支付有关规 定执行，举报奖励资金采取非现金方式支付。 举报人对举报奖励 金额、等级有异议的，可在收到奖励通知书之日起 30 个工作日 内，向实施举报奖励的医疗保障部门提出复核请求。（1.申请符合 规定条件、标准的，作出审批决定，需要颁发证件的，制作证件 （含电子证照）；2.申请不符合规定条件、标准的，作出驳回决 定。） 七、办理时限 不超过 12 个工作日。 八、单位地址及监督电话 单位地址：昭通市昭阳区昭阳大道 531 号往南 100 米。 咨询电话：0870-3193950。 监督电话：0870-3193955。 九、满意度测评 非常满意、满意、一般、不满意。 - 137 - 十、对举报欺诈骗取医疗保障基金行为的奖励流程图 - 138 - 附件 3 医疗保障经办政务服务事项（样表） 基本医疗保险单位参保信息登记表 □新参保登记 □暂停登记 □注销登记 □拆分合并分立 单位名称 现统一社会 信用登记证 原统一社会 信用登记证 地址 姓名 法定代表人 （负责人） 身份证号 联系电话 单位类型 税务机构名 称 税号 姓名 缴费单位 专管员 所在部门 联系电话 本单位依法申请医疗保险登记，承诺填报信息真 实、准确、完整，请予办理。 单位声明 单位（盖章） 年 月 日 □经审核，申报单位符合社会保险登记。 医保经办机 申报单位不符合参保登记办理条件。 构审核意见 经办人签字： 经办机构（盖章） □经审核， 年 月 日 注：受理时间每月 1-15 日交到医保经办机构 - 139 - 昭通市城镇职工医疗保险参保人员变动表 单位名称（盖章）： 序 号 姓名 医保卡号 医保代码： 身份证号 日期： 人员 状态 增加 新增 续保 减少 在职转 退休 缴费基数 （在职） 养老金 （退 休） 手机号码 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 注：1.增加：提供参保人员调动文件、合同登记表、工资审批表、缴费基数计算表。 4.人员状态：指参保人员是在职或退休。 2.减少：提供参保人员调动文件或解除合同证明书或死亡证明。 5.变更受理时间：每月 1--15 日（节假日不顺延），次月生效。 3.在职转退休：提供参保人退休审批表。 6.此表一式二份：医保及单位各存档一份。 单位经办人： - 140 - 联系电话： 经办机构盖章: 年 月 日 备注 昭通市灵活就业人员参加职工医疗保险登记表 姓名 身份证号 性别 民族 出生日期 参加工作日 期 在职/退休 退休时间 联系电话 户口性质 户口所在地 解除劳动合 同时间 是（ ） 年 原工作单位 是否参加过城镇职工基本医 疗保险 月起至 年 月止 否（ ） 原工作简历 参保人或代 理人签字 医保经办意 见 说明：提供身份证复印件或户口本复印件，视同缴费年限的相关证明，已办理正式退休手续的 人员提供退休证复印件，参加城镇职工医疗保险的相关证明，受理时间每月 1-15 日。 - 141 - 昭通市城乡居民医疗保险参保登记表 姓名 身份证号码 民族 联系电话 特殊参保人员类别（本市户籍人员填写，只可选择一项，不可多选） 省 市 区县（市） 户号（本 市） 街道（乡镇） 户籍所在地 （居住证登记 居住证号 地） （非本 市） 现居住地详细 地址 申请人身份 □中小学生 □大学生 财政补助对象 □重残 □低保 立卡人 □无业成年人等 □低收入 □卫健委照顾对象 □建档 普通门诊选择 定点医疗机构 名称 以上信息填报真实，现申请参加城乡居民医保，并 申请人或监护 人 已了解城乡居民基本医疗保险费征收部门和缴费方式， 以及每年规定的缴费时间。 （签字） 收件审核 备注 - 142 - 年 月 日 □经审核，符合城乡居民医保参保规定。 核，不符合城乡居民医保参保规定。 □经审 经办人： （受理单位盖章） 年 月 日 经办人机构收取参保人的身份证或身份证明材料复印 件；特殊参保人员还需提供相应的证明资料复印件留 存。 基本医疗保险参保单位信息变更登记表 单位全称（盖章）： 变更项目 医保编码： 1.名称（ ） 2.地址（ ） 3.法人（ ） 4.专管员（ ） 5.税务（ ）6.银行 （ ） 7.其它（ ）请在括号内打勾 变更前 变更后 单位名称 单位名称 地址 地址 姓名 法定代表人 （负责人） 缴费单位 专管员 姓名 法定代表人 （负责人） 身份证号 身份证号 联系电话 联系电话 姓名 姓名 缴费单位 专管员 所在部门 联系电话 所在部门 联系电话 税务机构名称 税务机构名称 税号 税号 单位类型 单位类型 统一社会 信用代码 统一社会 信用代码 变更原因 单位经办人签 字 医保经办 机构审核意见 申报时间 经办人： （受理单位盖章） 年 月 日 注： 1.受理时间：每月 1-15 日到医保经办机构 2.单位内容变更请在相应的变更项目内打勾 - 143 - 基本医疗保险参保人员信息变更登记表 个人编码 职工□ 居民□ 险种 变更前 姓名 身份证号 性别 出生日期 其它 变更后 姓名 身份证号 性别 出生日期 其它 变更原因 变更人签字 申报时间 医保经办 机构审核意见 注： 1.受理时间：正常工作日到参保地的街道、社区 2.个人信息变更请在相应的变更项目内打勾 - 144 - 年 月 日 职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表 支取人签字： 姓名 支取原因 工作单位 账户号码 □死亡 年 月 日 参保人基本情况 身份证号 □出国定居 □主动放弃 □其他 开户行 继承人（代表人）基本情况 与参保人关 姓名 系 身份证号 联系电话 常住地址 工作单位 账户号码 开户行 经协商，由 代表全部继承人办理支取业务，有关款项汇 入其名下银行账户，分配事宜自行解决，由此产生的法律纠纷由代 表人自行负责。 签字： 年 月 日 被委托人基本情况（如无被委托人，无需填写） 联系 姓名 身份证号 电话 备注 - 145 - 昭通市异地就医登记备案表 姓名 人员类别 性别 □异地安置退休人员 □异地长期居住人员 □常驻异地工作人员 □异地转诊人员 险种 登记类别 身份证号码 社会保障卡卡号 参保地 家庭住址 异地联系 地址 联系电话 1 联系电话 2 转往省 (市、区) 地区 (市、州) 医疗机构名称 □城镇职工 □城乡居民 □新增 □变更 □取消备案 □省内 □省外 医疗机构级别 医疗 类 别 就医地医疗机构 住院 异地转诊疾病名称 异地转诊入院时间 单位经办人 （本人）签名 经办日期 备注：参保人所就诊医院须为联网定点医疗机构。 经办机构： - 146 - 经办人： 经办日期： 昭通市基本医疗保险参保人员 特殊病慢性病申报表 登记号 姓名 性别 年龄 职工□ 居民□ 险种 单位名称 身份证号码 贴照片处 个人编码 联系电话 申报病种 已办特殊病、慢性病病种 本人承诺提供资料真实。 备案登记： 申报人签字： 签字或盖章 年 月 日 年 月 日 医院诊断证明书（原件）粘贴处： - 147 - 举报奖励申请书 姓名： 年龄： 性别： 身份证号： (匿名举报人以上信息不 工作单位(常住地址)： 用填写，需另外填写“匿名举报人身份承诺申明”) 本人于 年 月 日向 医疗保障局举报 存在欺诈骗取医保基金的行为。 并承诺举报内容真实。 现向 医疗保障局提出给与奖励申请。 申请人： 日 期： - 148 - 匿名举报人身份承诺申明 本人于 年 月 日向 医疗保障局举报 存在欺诈骗取医保基金的行为。并在此承诺本人不属于医疗保 障行政部门、监督管理机构、医保经办机构、大病保险承保商业保 险公司、由医疗保障部门聘请的第三方监督机构及其工作人员，此 承诺具有法律效益。如若身份查实作假，则视为故意骗取医保基 金。 身份证号： 日 期： - 149 -