附件2：江苏省高等学校实验教学示范中心验收申请表.doc

附件 2：江苏省高等学校实验教学与实践教育中心验收申请表（中心类型：）学校名称（公章）：中心名称：中心网址：中心电话：中心联系人：江苏省教育厅制二○一七年 - 20 - 填表说明 1. 本表所填数据截至时间为 2017 年 6 月底。 2. 本表请用 A4 纸双面打印，加盖学校公章后上报。 3. 表内所填数据请学校认真核实，确保准确无误。 4. 表格中有关数据涉及到“校内”和“校外”区分时，基础课实验教学示范中心与学科综合训练中心相关数据统一填入“校内”栏目，实践教育中心根据实际情况将相关数据填入“校内”和“校外”栏目内。 5. 表格中有关数据涉及到“中心”和“基地”区分时，基础课实验教学示范中心与学科综合训练中心相关数据统一填入“中心”栏目，实践教育中心根据实际情况将相关数据填入“中心”和“基地”栏目内。 6. 申报表中各项内容用“小四”号仿宋体填写，相关表格栏高不足，可以自行增加。 7. 表格中填写的相关量化数据与建设成果，请在网站上作出详细展示，以便于评审专家审核。 - 21 - 一、基本情况中心名称所属学科门类校外实践基地名称（实践教育中心填写）校企共同参与的管理机构（实践教育中心填写）（简要介绍实验教学与实践教育中心总体情况，实践教育中心需着重说明满足实践环节需求情况）中心概况实验课程门数实验项目个数年实验人时数教学简况校内校外校内校外校内校外面向专业个数实验项目开出率立项前验收时环境条件建筑面积（平方米）仪器设备台件数仪器设备总值 (单价800元以上) （万元）校内校内校外校外校内校外 10 万元以上设备台套数总值（万元）校内校外校内校外立项前验收时姓名实验教学与实践教育中心负责人情况联系方式教学科研工作经历主要教学科研成果 - 22 - 出生年月学历办公电话移动电话学位专业技术职务电子邮箱总人数实验教学与实践教育中心人员情况实验教师其他其中兼职教师人数立项前验收时实验技术人员企事业单位实践经历教师其他人数总人数其中高级工程师/ 实验师人数其中工程师/ 实验师人数其他技术人员人数总人数其中具备专业领域实践背景专职教师人数其中专业技术人员和管理人员等企事业单位兼职指导教师人数立项前验收时立项前验收时立项前立项建设期间经费投入情况小计其中专职教师人数正高副高中级（实践教育中心填写）验收时 XXXX 年 XXXX 年 XXXX 年 XXXX 年小计校内校外校内校外校内校外校内校外校内校外中央财政投入经费（万元）省财政投入经费（万元）市县配套经费（万元）学校配套经费（万元）其他经费（包括行业、企业投入经费等）（万元）总计立项建设期间开放共享情况 XXXX 年 XXXX 年 XXXX 年 XXXX 年小计中心基地中心基地中心基地中心基地中心基地服务本校学生人次服务其他高校学生人次服务社会（包括技能鉴定、劳动力转移培训等）人次总计 - 23 - 立项建设期间国家级省级教学改革与社会服务成果情况 XXXX 年 XXXX 年小计成果名称奖项级别主持人姓名发奖单位获奖时间承担省级以上实验教学改革项目项目名称项目来源项目经费（万元）立项时间教师开发的创新性实验项目项目名称开发人投入教学起始时间参加学生数名称负责人使用学生数研制时间名称作者出版社出版时间名称作者使用学生数编写时间项目名称项目级别起止时间参加学生数自制教学仪器设备正式出版的实验教材自编实验讲义学生参加的省级及以上创新性项目其他 - 24 - XXXX 年教育部“十二五”规划教材个数精品资源共享课门数教学成果奖个数精品资源共享课门数重点教材个数重点专业个数教改课题个数社会服务成果个数获省级以上教学成果奖教学改革与社会服务成果清单 XXXX 年二、建设完成情况（表中前四栏须与申报书对照说明计划目标完成情况）实验（实践）教学改革（包括教学理念与改革思路、教学体系与教学内容、教学方法与教学手段、教学效果与教学成果等方面建设成效）师资队伍建设（包括队伍建设举措、队伍状况等方面建设成效）管理模式（包括管理体制、信息平台建设、运行机制等方面建设成效）设备与环境（包括仪器设备购置、运行维护、环境与安全等方面建设成效）示范辐射效应中心特色（在实验实践教学、师资队伍、管理模式、设备与环境等方面的改革与建设中取得的特色成果）存在不足 - 25 - 三、今后五年发展规划一、发展定位与建设目标二、建设思路三、预期建设成效（包括实践（实验）教学、师资队伍、体制与管理、设备与环境、示范与辐射、特色等方面内容，应有量化指标）四、经费投入规划（包括资金来源、投入规模、主要投入方向等） - 26 - 四、实验教师、实验技术人员和其他人员名单序号姓名出生年月学历学位专业技术职务承担任务专职/ 是否具有企事业兼职单位实践经历注：其中“是否具有企事业单位实践经历”栏由“实践教育中心”填写。其中“承担任务” 可以区分为“指导、管理、维护”等，也可以两者或三者兼而有之。 - 27 - 五、仪器设备清单（单价 800 元以上）立项建设期间购置设备清单：序号名称品牌/型号单价数量金额（元）（台、套）（万元）用途备注用途备注金额总计原有设备清单：序号名称品牌/型号单价数量金额（元）（台、套）（万元）金额总计注：“实践教育中心”须在备注中注明仪器设备存放地点在“实践教育中心”或“校外实践基地” ，简称为“中心”或“基地” - 28 - 六、验收数据报表江苏省高等学校实验教学与实践教育中心验收数据报表一二三基本信息经费投入经费支出 1 学校名称备注 2 中心名称－ 3 中心类型－ 4 中心网址－ 5 中心主任姓名 6 中心主任手机－ 7 获准立项时间 ××年××月 8 中心平台建设经费投入小计万元 9 其中：①中央财政经费万元 10 ②省级财政经费万元 11 ③市县配套经费万元 12 ④学校配套经费万元 13 ⑤其他（含行业、企业投入、社会捐赠、中心创收等）万元 14 中心运行经费投入小计（学校预算支出）万元 15 其中：①仪器设备维护维修经费万元职称－ 16 ②实验耗材费万元 17 ③行政办公费万元 18 校（院）及以上实验教学改革立项投入经费万元 19 中心平台建设经费支出小计万元 20 其中：①仪器设备购置费万元 21 ②实验教师培训费万元 22 ③实验资源开发费（含软件购置、实验课程、实验项目开发、开放共享等费用）万元 23 ④实验室改造费万元 24 ⑤其他费用万元 25 其中：用于实践教育中心校外实践基地建设的经费（即以上支出项目中用于实践基地建设经费总和）万元 26 其中：省级财政经费支出万元 27 中心运行经费支出小计（学校预算支出）万元 28 其中：①仪器设备维护维修经费万元 29 ②实验耗材费万元 30 ③行政办公费万元 31 校（院）级及以上实验教学改革立项经费支出小计万元 - 29 - 四经费结余 32 中心平台建设经费资金结余小计万元 33 其中：省财政专项资金结余万元 34 中心运行经费结余小计万元 35 校（院）级及以上实验教学改革立项经费结余小计万元 36 实验教学场地使用面积㎡ 37 其中：新增实验教学场地使用面积㎡ 38 仪器设备固定资产总值万元 39 其中：新增仪器设备固定资产总值万元 40 仪器设备数台套 41 其中：①新增仪器设备数台套 42 五建设成效 - 30 - ②自制仪器设备种类种 43 实验中心人员数量人 44 其中：①专职人员数量人 45 ②专职人员中正高：副高：中级及以下数量人 46 ③专职人员中博士：硕士：学士及以下数量人 47 ④兼职人员数量人 48 承担的教学改革及研究项目数项 49 其中：①国家级项 50 ②省级项 51 ③校级项 52 承担的科学研究项目数项 53 其中：①国家级项 54 ②省级项 55 ③横向项目项 56 指导学生获得的成果数项 57 其中：①公开发表论文篇 58 ②省部级及以上相关奖项项 59 ③获得专利数项 60 获得教学成果奖数项 61 其中：①国家级项五建设成效 62 ②省（部）级项 63 ③校（院）级项 64 中心人员发表论文及教材建设数量 65 其中：①新出版的实验教材种 66 ②新编写的实验讲义种 67 ③发表的教学研究论文篇 68 ④发表的科学研究论文篇 69 承担的实验课程总数门 70 其中：新增的实验课程数门 71 承担的实验项目总数个 72 其中：①新增的实验项目数个 73 74 六示范辐射作用种(篇) ②当前实验项目数中，综合(设计)性、研究（创新）性项目所占比例中心服务实验人时数 % 人时数 75 ①校内学生实验人时数人时数 76 ②校外学生实验人时数人时数 77 ③社会服务实验人时数人时数 78 支撑“大学生实践创新训练项目” 项 79 其中：①国家级项 80 ②省级项 81 ③校（院）级项 82 网站教学资源总容量ＧＢ 83 实验教材推广应用的高校数所 84 自制实验仪器设备推广应用的高校数所 85 接待外校参观访问人数人次 86 承办的学生竞赛活动个 87 其中：①国家级个 88 ②省级个 89 ③校（院）级个 90 组织参加竞赛的学生数人次 91 承办国内外会议交流次 - 31 - 七、审核意见实验教学与实践教育中心负责人审核意见经审核，表格所填内容属实，本人对所填内容负责。签名：日期：学校职能部门审核意见负责人签名：（公章）日期：合作单位审核意见（实践教育中心填写）负责人签名：（公章）日期：学校审核意见负责人签名：（公章）日期： - 32 -