5.22事件调查报告.docx

朝阳天祥石油技术有限公司“5·22”猝死 事件调查报告 2022 年 5 月 22 日 17 时许，位于临河区狼山镇幸福村六 组的“兴华 1-130X 平台”石油钻机拆除作业过程中，发生 一起亡人事件，造成一名工人死亡（见图一）。 图一：图上人员所处位置为事件发生位置 5 月 24 日，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产 安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，临河 区人民政府成立了由区政府为组长单位，区应急管理局、经 济社会发展研究中心为副组长单位，区发改委、自然资源分 局、纪委监委、检察院、狼山镇、总工会、公安局为成员单 1 位组成的“5·22”事故调查组（以下简称：事故调查组）， 依法组织对该起事件进行调查。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注 重实效”和“四不放过”的原则，对事件进行了认真细致的 调查、取证和分析，认定了事件性质，并针对事件提出了相 应整改防范措施，现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）工程项目概况 中国石油天然气股份有限公司华北油田巴彦勘探开发 分公司“兴华 1-130X 平台”探井钻井项目（以下简称：项 目），建设单位为中国石油天然气股份有限公司华北油田巴 彦勘探开发分公司（以下简称：华北油田巴彦分公司），施 工单位为中国石油集团长城钻探工程有限公司钻井一公司 （以下简称：长城钻探一公司）。该项目为新建项目，建设 地点位于巴彦淖尔市临河区狼山镇幸福村，建设内容为“兴 华 1-130X 平台”10 口井的钻井工程、试油工程、试采工程。 （二）建设单位概况 华北油田巴彦分公司，营业场所位于巴彦淖尔市临河区 塞北振宇酒店，公司类型为股份有限公司分公司（上市、国 有控股），统一社会信用代码：91150800MA0Q4TL99T，法定 代表人：闫睿昶，成立日期：2019 年 1 月 22 日，经营范围： 石油天然气勘探、开采、销售；石油天然气管道建设、运营： 石油勘查、开采及相关工程的技术开发、咨询、服务；机械 设备租赁（法律、法规、国务院决定或需审批的除外）。 2 （三）施工单位概况 长城钻探一公司，营业场所位于盘锦市兴隆台区兴隆街； 企业类型为有限责任公司分公司，营业期限：长期，统一社 会信用代码：91211100822566636G，负责人：尹家峰，经营 范围：矿产资源（非煤矿山）开采，海洋石油开采，海洋天 然气开采，道路货物运输（含危险货物）。长城钻探一公司 下设的新疆项目部，办公地址位于巴彦淖尔市天吉泰镇，现 有工人 240 人，其中合同化市场化工人 139 人，劳务外包工 人 101 人，劳务外包工人主要由朝阳天祥石油技术有限公司 （以下简称：朝阳天祥石油公司）提供。2021 年 12 月 5 日， 长城钻探一公司新疆项目部为所属 70236 队的 32 名工人进 行了职业健康体检，其中王海波（死者）在岗期间体检检查 结果为 Bp：160/110mmHg（血压值），体检建议是控制血压、 定时合理用药、定期复查、合理膳食、适当运动，必要时就 诊。 （四）劳务外包单位概况 朝阳天祥石油公司，营业场所位于辽宁省朝阳市龙城区 联合镇联合村联合镇人民政府 11、12 号，公司类型为有限 责任公司，统一社会信用代码：91211303MA117NKLXP，法定 代表人：张宝辉，成立日期：2021 年 7 月 19 日，经营范围： 一般项目：工程管理服务，劳务服务，石油天然气技术服务。 （五）发生事件设备概况 长城钻探一公司新疆项目部目前共有 5 支钻井队和 5 部 钻机，其中 ZJ70DB 型号钻机 4 部，ZJ50DB 钻机 1 部，目前 3 全部在巴彦淖尔市临河区施工。此次发生事件的 70236 钻井 队在临河区狼山镇幸福村“兴华 1-130X 平台”井场施工， 施工使用 ZJ70DB 型钻机，该队现有工人 32 人，其中合同化 市场化工人 20 人，劳务外包工人 12 人，70236 钻井队所有 人员均取得相应的上岗资格证；队内各工种分工有队长、指 导员、副队长、技术员、钻台大班、机房大班、电气师、司 钻、副司钻、钻工、井架工、柴油司机、炊事员等；其中王 海波是队内的井架工，负责在钻井井口接钻杆立柱，起下钻 时在井架二层台上起下钻杆立柱，井架工属于一般工种。事 件发生时作业内容为拆除钻机底座斜拉筋（作用是支撑井架 并保持井架的稳定平衡）作业（见图二）。 4 图二：箭头所指钢梁为钻机底座斜拉筋和连接位置 二、事件发生经过、应急救援及善后处理情况 （一）事件发生经过 5 2022 年 5 月 22 日 17 时许，工人王海波和李晓鹏准备拆 除钻机底座斜拉筋，王海波拿着 1.2 米长的铁质撬棍先走到 斜拉筋位置准备捅销子，李晓鹏喝完水后准备与王海波一起 作业，当走到王海波身后 3 米位置时，看见王海波突然向自 己身体的右侧后方摔倒了，李晓鹏立即上前将王海波上半身 扶起，同时看到王海波急促喘气表情非常难受，便立即向周 边作业人员呼喊请求帮助，这时在钻机另一边不远处的队长 马延松听到呼喊，立即跑过来查看。马延松和李晓鹏二人呼 叫王海波询问情况，但他只是急促喘气不能讲话，马延松看 他当时戴着安全帽和口罩，便摘下他口罩，发现其右下颌处 有外伤并有少量鲜血，马延松于 17 时 08 分拨打了 120 急救 电话请求救援（见图三）。 图三：撬棍和销孔 （二）事件应急救援及处置情况 6 由于井场距离市区较远，王海波又始终呼吸急促无法讲 话，马延松担心急救车辆往返时间过长，延误抢救时间，而 此时项目部副经理丁文启和公维敬带车正在井场内距离现 场不远处，马延松将二人喊了过来，组织在场人员将王海波 抬到项目部车上，由丁文启、公维敬和马延松三人一同将王 海波送往临河区人民医院进行抢救，同时项目部书记李雪峰 也赶到了医院。17 时 25 分许到达医院后，急诊科医护人员 使用担架车将王海波送进了抢救室，约 2 小时后王海波经抢 救无效死亡。临河区人民医院急诊科接诊主治医师马玉平于 当日出具了王海波死亡原因为猝死的《诊断证明书》。项目 部派员陪同死者家属去医院开具《死亡证明》时，为进一步 诊断死因，接诊主治医师马玉平向家属了解了王海波的既往 病史，并由家属提供了冠心病、不稳定型心绞痛和高血压 3 级（极高危）等既往病历。 （三）事件报告情况 项目部书记李雪峰在得知王海波死亡的消息后，立即拨 打了 110 电话报警。接到警情信息后，区公安分局、应急管 理局等部门组织相关人员赶赴事件现场进行调查核实，并按 照事件上报程序，向市直相关部门报告了事件发生经过，同 时向区政府请示成立事故调查组对事件展开联合调查。 （四）善后处理情况 “5·22”事件发生后，长城钻探一公司新疆项目部和 朝阳天祥石油公司及时成立了事件善后处理小组，由长城钻 探一公司新疆项目部书记李雪峰负责，组织人员办理保险理 7 赔事宜，并主动与死者家属就死亡赔偿垫付事宜进行协商， 经协商与死者家属签订了对王海波死亡一事的《赔偿协议 书》，将保险理赔的 98 万余元和其他补助金共计 168 万元 先行赔付死者家属。随后死者家属对王海波进行了火化处理， 善后处置工作结束。 三、事件造成人员伤亡和直接经济损失情况 （一）人员伤亡情况 此次事件共造成 1 人死亡，死亡人员：王海波，男、汉 族、46 岁，身份证号：211381********1015；所属单位：朝 阳天祥石油公司；家庭住址：辽宁省朝阳市龙城区龙达街 171 号楼 1 单元 302 室。 （二）直接经济损失情况 此次事件造成直接经济损失共计 168 万元人民币（见附 件 2）。 四、事件发生的原因和事件性质 （一）事件发生的原因 经查，王海波和李晓鹏在地面拆除钻机底座斜拉筋属于 一般作业行为，王海波右下颌处外伤疑似摔倒时磕碰到身边 的钻机横拉筋（作用是稳定钻机底座）所致（见图四）。因 王海波家属不同意尸检，结合死者既往病历、职业健康体检 结果和对接诊主治医师调查询问，王海波右下颌处外伤是软 组织挫伤属于浅表伤，不是致死原因，他本人有既往高血压 （极高危）和冠心病病史，劳累时可诱发心脑血管意外致其 猝死，因此接诊主治医师诊断王海波确切死因为心源性猝死。 8 图四：箭头所指钢梁为钻机底座横拉筋 （二）事件性质 这是一起因工人心源性猝死引发的非生产安全事故。 五、事件责任的认定及对事件责任者的处理建议 经事故调查组分析认为，该起事件不涉及单位和个人责 任，故不对相关单位和个人予以追责。 六、事件防范和整改措施 长城钻探一公司新疆项目部和朝阳天祥石油公司等劳 务外包单位，要从本次事件中吸取教训，举一反三，进一步 强化落实从业人员上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检 查制度，严禁带病上岗从事特殊作业等行为，防患于未然， 坚决杜绝同类型事件再次发生。 临河区人民政府“5·22”事故调查组 2022 年 8 月 3 日 9