2.中国科学院院级国际交流协议出访中文申请表.doc

中国科学院院级国际交流协议出 访 中 文 申 请 表 访问国家 执行项目、任务名称 PART I 个人信息 1 姓名 2 性别 3 出生年月日及出生地 4 因公护照号码、发照日期、有效期 5 工作单位 地址 电话 传真 E-mail 6 懂何种外语 7 专业、职称/职务、学位 8 学历及其它相关资历 男 □ 女 □ PART II 访问信息 9 计划出访时间（年、月、日） 10 访问期限 11 访问单位、访问内容及时间 单位 学者 主要会见学者电话、传真、 E-mail 访问内容 访问单位 1 访问单位 2 访问单位 3 12 与以上单位是否曾经有过合作 13 是否做报告 有 □ 没有 □ 报告的题目 14 通过日本学术振兴会赴日访问人员须填写本人发表过的 5 篇代表性的文章 15 对方合作机构拟来访人员、单位及访问时间 （请用 A4 纸打印） 申请人签名 日期 访问时间 Proposal for Exchange Visit Country to be visited PART I Project title or visit purpose Personal Information Family name First name Sex Date and place of birth Nationality Permanent resident Country Home address Passport No. Date of issue Date of expiry Place of issue Place of work and address Present position Telephone Fax E-mail Field of specialization in brief Academic degree or academic rank Knowledge of foreign languages Male □ Female □ PART II Visit Details Proposed date of arrival（M/D/Y） Duration of visit Details for the visit 1) Name and address of institutions/laboratories to be visited /visiting time 2) Brief description of main task （注意勿出现涉密内容） 3) Name of scientists to be visited, Telephone, Fax, E-mail 4) Are you willing to give lectures? If so, please indicate titles Signature of applicant Date