贵州省建筑施工企业三类人员安全生产考核申请表.doc

附表 1 贵州省建筑施工企业三类人员 安全生产考核申请表 申 请 人(签名)： 人 员 类 别： 所 在 企 业 名 称： 申 申 请 类 请 日 别：首次申请[ 期： ] 延期申请[ ] 贵 州 省 建 设 局 制 填表说明 一、本表用于申请办理贵州省建筑施工企业三类人员考核合格证，申请人必须按 本表内容认真规范如实填写。凡填报不规范、字迹潦草、印章不全的，省建设局不予 受理。 二、填写本表时（签名盖章除外）必须用计算机打印。申请表中栏数（页数）不 够的可增加，但格式必须一致。 三、“人员类别”填写企业主要负责人或项目负责人或专职安全生产管理人员。 四、“所在企业”为本人当前所在的独立法人企业，填写时需填写企业全称，该名称须与工商 注册和企业资质证书上的企业名称一致。 五、申请时，需将表中涉及的所有证件原件交由各市（州、地）建设局或省质监 总站核验，并提供加盖企业印章的复印件一份。所附资料必须装订成册，列出详细目 录及页码范围，所用纸张，应与申请表（A4 纸）大小一致，不一致的复印件应折叠与 申请表大小一致，表一不能双面打印。 六、申请人提供两张照片一张本表用，一张安全生产考核合格证用。 七、本表可在贵州建设信息网(www.gzjs.gov.cn))下载后用 A4 纸打印。 基 本 情 况 表一 所在企业名称 企业联系电话 通讯地址 邮政编码 企业资质等级 及范围 申请人情况 姓名 性别 职务 出生年月 技术职称 本岗位 工作年限 专业 学历 参加工作时间 执业资格 参加考试时间 考试成绩 联系电话 身份证号 （一寸彩色照片 两张） 近五年工作简历（起止日期、工作单位、所任职务） 企业考核意见 企业（盖章） 企业法定代表人（签名）： 年 月 日 说明：企业对申请人进行考核时，必须对照建设部《建筑施工企业主要负责人、项目负责 —1— 人和专职安全生产管理人员考核要点》内容的每一项逐项进行考核。考核意见内容应具体、全 面、有针对性。若缺项，省建设局将认定为该项工作达不到要求。 安全事故和安全教育培训情况 表二 近三年所在企业（项目）安全事故情况 序 号 事故项目名称 事故发 生时间 项目经理 安全员 死亡 人数 重伤 人数 备注 近三年申请人安全教育培训情况 序 号 培训日期 学时 培训部门 主要培训内容 说明：企业主要负责人及安全机构管理人员应填写本企业近三年全 部重伤以上安全事故情况，项目负责人及项目安全员应填写所属项目的 所有重伤以上安全事故情况。安全事故包括责任事故和非责任事故，对 非责任事故应做出说明，并附事故调查报告和结案批复。 —2— 安全生产考核意见 表三 县（区、市、 特区）建设 局考核意见 （盖章） 年 月 日 市（州、地） 建设局（省 安监总站） 考核意见 （盖章） 年 月 日 省建设局审 批意见 （盖章） 年 月 日 说明：1、各单位对申请人进行考核时，必须对照建设部《建筑施工企业主要负责人、项 目负责人和专职安全生产管理人员考核要点》内容的每一项逐项进行考核。考核意见内容应具 —3— 体、全面、有针对性。若缺项，省建设局将认定为该项工作达不到要求。2、安全生产知识考 核需附安全生产知识考试合格 企业主要负责人安全生产管理能力考核表 序 号 考核要点 1 能认真贯彻执行国家安全生产方针、 政策、法规和标准 3 能有效组织和督促本单位安全生产 工作，建立健全本单位安全生产责 任制 能组织制定本单位安全生产规章制 度和操作规程 4 能采取有效措施保证本单位安全生 产所需资金的投入 2 5 6 企业考核意见 表三 县（区、市、特区）建设局 市（州、地）建设局 考核意见 （省安监总站）考核意见 能有效开展安全检查，及时消除生 产安全事故隐患 能组织制定本单位生产安全事故应 急救援预案，正确组织、指挥本单 位事故应急救援工作 7 能及时、如实报告生产安全事故 8 自考核之日起，所在企业一年内未 发生由其承担主要责任的死亡 10 人 以上（含 10 人）的重大事故 说明：各单位对申请人进行考核时，必须对照建设部《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员考核要点》内容的每一项 逐项进行考核。考核意见内容应具体、全面、有针对性。若缺项，省建设局将认定为该项工作达不到要求。 企业项目负责人安全生产管理能力考核表 序 号 考核要点 1 能认真贯彻执行国家安全生产方针、 政策、法规和标准 2 能有效组织和督促本工程项目安全 生产工作，落实安全生产责任制 3 能保证安全生产费用的有效使用 4 能根据工程的特点组织制定安全施 工措施 5 能有效开展安全检查，及时消除生 产安全事故隐患 6 能及时、如实报告生产安全事故 7 自考核之日起，所管理的项目一年 内未发生由其承担主要责任的死亡 事故 企业考核意见 表三 县（区、市、特区）建设局 市（州、地）建设局（省安监总 考核意见 站）考核意见 说明：各单位对申请人进行考核时，必须对照建设部《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员考核要点》内容的每一项 逐项进行考核。考核意见内容应具体、全面、有针对性。若缺项，省建设局将认定为该项工作达不到要求。 企业专职安全生产管理人员安全生产管理能力考核表 序 号 考核要点 1 能认真贯彻执行国家安全生产方针、 政策、法规和标准 2 能有效对安全生产进行现场监督检 查 3 企业考核意见 表三 县（区、市、特区）建设局 市（州、地）建设局（省安监总 考核意见 站）考核意见 发现生产安全事故隐患，能及时向 项目负责人和安全生产管理机构报 告，及时消除生产安全事故隐患 4 能及时制止现场违章指挥、违章操 作行为 5 能及时、如实报告生产安全事故 自考核之日起，所在企业或项目一 6 年内未发生由其承担主要责任的死 亡事故 说明：各单位对申请人进行考核时，必须对照建设部《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员考核要点》内容的每一项 逐项进行考核。考核意见内容应具体、全面、有针对性。若缺项，省建设局将认定为该项工作达不到要求。 贵州省建筑施工企业三类人员安全生产 考核申请名单一览表 申报企业：（盖章） 序 号 姓名 填写人： 身份证号 总人数： 安全生产 企业名 考核合格 称（全 证证书编 称） 号 第 有效期 联系电话： 安全生产 考核合格 证颁发部 门 性别 页 人员 类别 共 页 备注 申报日期： 说明：本页不够可另附页；首次申请考核的，安全生产考核合格证号和有效期限由省建设 局填写。延期申请的，由企业填写，并附安全生产考核合格证复印件。本页应附 Excel 电子文档 一份。 附件 2 附表 1 “三类人员”安全生产考核合格证书个人信息变更申请表 原证书信息 姓名 性别 职务 技术职称 身份证件号码 所在企业 考核合格证书编号 考核类别 发证时间 申请更改的信息 序号 变更事项 1 姓名 2 性别 3 考核类别 4 出生年月 5 技术职称 6 其他 变更内容 变更原因 申请人签名： 企业盖章： 法定代表人签名： 申请日期： 年 月 年 月 日 日 初 步 审 核 意 见 注明：1、本表一式两份。2、提交考核合格证原件。3、申请人身份证原件及复印件。4、经办人不是申请人的，请提交授权 委托书以及经办人身份证复印件；4、申请变更事项证明文件及复印件。5、审核意见由受理部门填写。6、复印件应加盖法 人公章，并与申请表装订成册。 附表 2 企业更名“三类人员”安全生产考核合格证书变更申请表 原企业名称 新企业名称 变更主要负责 人考核数量 变更项目负责 人考核数量 变更专职安全生产 管理员考核数量 需办理企业更名的人员名单 序号 姓名 身份证件号码 考核证书编号 发证时间 本人签名 1 2 3 4 … 经办人签名： 新企业盖章： 法定代表人签名： 申请日期： 年 月 日 年 月 日 初 步 审 核 意 见 注明：1、本表一式两份。2、提交考核合格证书原件。3、提交企业名称变更后的营业执照原件及复印件 一份（复印件加盖新企业公章）。4、提交企业名称变更后的资质证书原件及复印件一份（复印件加盖新企 业公章） 。5、提交授权委托书以及经办人身份证复印件。6、审核意见由受理部门填写。7、复印件应加盖 法人公章，并与申请表装订成册。 附表 3 “三类人员”省内单位调动安全生产考核合格证变更申请表 姓名 性别 职务 证书类型 证书编号 发证时间 身份证号 调出企业名称 调入企业名称 申请 人意 见 申请人签名： 申请日期： 调出 企业 意见 调入 企业 意见 年 月 日 企业：（盖公章） 法定代表人签名： 年 月 日 企业：（盖公章） 法定代表人签名： 年 月 日 初步 审核 意见 注明：1、本表一式两份。2、调出企业同意的，仅提交合格证书原件。3、无调出企业意见的，除提 交合格证书原件外，还应同时提交下列资料的原件及复印件： ①有效离职材料（离职协议或仲裁文书或 法院判决书等） ；②新企业的劳动合同。4、申请人身份证。5、审核意见由受理部门填写。6、非申请人办 理的，经办人应持新企业法人授权委托书以及本人身份证复印件（核验原件），经办人应为新企业在册职 工。7、复印件应加盖法人公章，并与申请表装订成册。 附表 4 “三类人员”安全生产考核合格证书遗失补办申请表 姓名 性别 职务 证书类型 证书编号 发证时间 身份证号 企业名称 申请 人意 见 申请人签名： 申请日期： 年 月 日 企业 意见 企业：（盖公章） 法定代表人签名： 年 月 日 初步 审核 意见 注明：1、本表一式一份。 2、提交公共媒体上申明作废的有关证明材料。 3、提交申请人身份证复印件，并核验原件。 4、经办人不是申请人的，应提交授权委托书以及经办人身份证复印件（核验原件）。 5、审核意见由受理部门填写。 6、复印件应加盖法人公章，并与申请表装订成册。 附表 5 “三类人员”安全生产考核合格证书注销申请表 姓名 性别 职务 证书类型 证书编号 发证时间 身份证号 企业名称 申请 人意 见 申请人签名： 申请日期： 年 月 日 企业 意见 企业：（盖公章） 法定代表人签名： 年 月 日 初步 审核 意见 注明：1、本表一式一份。 2、企业签署同意意见的。提交考核合格证原件 3、无企业意见的，按下列要求办理：①已离职（或离岗）的，提供离职（离岗）证明及合格 证书原件。②已退休的，提供企业退休证明及合格证书原件。③其他情况的，提供相关证明及合格证书原 件。 4、提交申请人身份证复印件，并核验原件。 5、经办人不是申请人的，应提交授权委托书以及经办人身份证复印件（核验原件）。 6、审核意见由受理部门填写。 7、复印件应加盖法人公章，并与申请表装订成册。 附表 6 “三类人员”安全生产考核合格证类别变更申请表 姓名 性别 身份证号 职务 原证书类型 证书编号 企业名称 发证时间 申请变更类别 申请 人意 见 申请人签名： 申请日期： 年 月 日 企业 意见 企业：（盖公章） 法定代表人签名： 年 月 日 初步 审核 意见 注明：1、本表一式一份。 2、C 类考核合格证变更为 B 类的，应提交①原三类人员考核合格证。②建造师执业资格及注 册证书复印件加盖法人印章（核验原件） 。③申请人办理的，持本人身份证及其复印件。企业统一办理的， 持法人授权委托书以及经办人身份证复印件（核验原件） 。 3、C 类或 B 类考核合格证变更为 A 类的，应提交①原三类人员考核合格证。②企业任职文件 复印件加盖法人印章。③申请人办理的，持本人身份证及其复印件。企业统一办理的，持法人授权委托书 以及经办人身份证复印件（核验原件） 。 4、审核意见由受理部门填写。 5、复印件应加盖法人公章，并与申请表装订成册。