公路水运建设项目“平安工程”冠名申报表.docx

附件 1 公路水运建设项目 “平安工程”冠名申报表 项目名称（全称）： 申报单位（盖章）： 申报时间： 年 月 日 交通运输部、应急管理部、中华全国总工会联合编制 - 1 - 填 表 说 明 一、除推荐意见由推荐单位填写外，其他栏目均由申报单位 如实填写。内容要翔实，文字表述要简练，填写可附页；申报单 位应对审查材料的真实性负责。 二、申报表一式三份，单独装订，包含电子文档；申报表宜 采用打印稿，或用蓝黑墨水正楷字体填写；其他相关材料按标准 规格装订成册，首页为目录。 三、推荐意见表中的“中央管理的国有大型企业（总部）推 荐意见”是央企自主推荐时需要填写的栏目，其他项目无需填写。 四、电子申报材料应当存储于 U 盘或光盘中，通过寄送方式 提交，一式三份，请在 U 盘或光盘表面注明工程名称。电子资料 包括： （一）项目申报表（word 文件及扫描件）： 1.项目主要参建单位（表二）填写说明：（1）申报项目施 工单位数量不超过 10 家/年度，原则上应为公路水运项目主体工 程参建单位（按工程量大小和“平安工地”建设达标情况综合排 序）；（2）申报项目监理单位数量不超过 5 家/年度（按工程量 大小和“平安工地”建设达标情况综合排序）； 2.项目质量安全监督机构、参建单位及人员信息表（表四） 填写说明：（1）质量安全监督机构限定一个，主要人员为项目 现场质量安全监督管理人员，侧重安全监督管理工作，限定 1 人； （2）参建单位是指本项目建设单位、总监理单位以及施工单位。 - 2 - 建设单位限定 1 家，主要人员限定不超过 3 人，原则上应为项目 负责人、分管安全负责人（安全总监或分管安全副经理）、安全 部门负责人；总监理单位限定不超过 5 家，主要人员限定 1 人， 原则上应为总监理工程师；施工单位限定不超过 10 家，主要人 员限定不超过 3 人，原则上应为项目负责人、分管安全负责人 （安全总监或分管安全副经理）、安全部门负责人、安全员（不 超过 10 人，且为主体工程、关键工序、高风险环节施工标段专 职“三类人员”）。 （二）证明性材料（均为扫描件）： 1.项目立项批复文件或可行性研究报告； 2.工程项目施工许可证或开工备案手续； 3.交工验收报告（附交工验收结论、遗留问题及处理意见、 交工验收专家签字等）； 4.桥梁、隧道、高边坡、港口、航道、船闸等工程设计施工 安全风险评估情况：附风险评估报告封面，评估小组签字、评估 单位盖章和评估结论页，以及监理审批页； 5.考核和获奖材料：包括省级“平安工程”或“平安工地” 示范项目、省级交通运输主管部门年度考核结果及项目各类获奖 情况； 6.施工单位资料：按标段准备，包括施工企业法人营业执照、 资质证书、安全生产许可证、项目经理执业资格证书、专职安全 生产管理人员（俗称“三类人员”）安全生产考核合格证书； 7.监理单位资料：包括监理企业资质证书、总监理工程师执 业资格证书； - 3 - 8.特种设备和特种作业人员台账清单（各类证照可不附）； 9.其他体现项目安全生产管理特色的证明性材料。 （三）反映施工安全管理的照片： 1.项目施工全景图或局部施工全景图 3～5 张； 2.反映施工安全措施图片 15～20 张（应附重大风险部位和 隐蔽工程施工图片、现场安全防护措施图片）； 3.项目建成后全景图或局部全景图 3～5 张； 4.单张图片精度不低于 3M，分辨率不低于 300dpi，且照片 应为原始图片，图片名称应能反映图片内容。 （四）项目申报的 PPT：项目 PPT 大小控制在 20M～50M 以 内，不超过 50M。内容应包括：基本概况、形式审查、工程规模 及项目特点、施工技术难度及主要风险、平安工地建设特色及经 验、获奖情况等。 （五）项目影像资料：影像资料格式应为 AVI 或 MPEG 格式， 时长 5～7 分钟，内容主要包括：反映项目规模及主要特征、项 目主要施工工艺、项目施工过程风险控制以及项目“平安工地” 建设实效等。 - 4 - 一、项目基本情况 工程项目名称 项目建设地点 申报单位 手机号码 传真号码 Email 立项批文文号及 施工许可（开工）证 实际开工时间 交工时间 申报时工程进度 交工质量等级评定 交工验收组织部门及 验收报告（证书）名 称 项目批准概算 项目安全生产费用 无（ 本项目生产安全事故 提名为省级示范项目 或“平安工程”（是/ 否） 施工期内“平安工地” 考核评价得分 ），有（ ），若有，请填写以下内容： 责任事故（ ）起，死亡（ ）人，事故类型（ ） 非责任事故（ ）起，死亡（ ）人，事故类型（ ） 年 月 日提名为省级（ ）示范项目或“平安工程” 年 月 日通过省级交通主管部门复核 年 月通过省级交通运输主管部门考核，得分（ ） 年 月通过省级交通运输主管部门考核，得分（ ） 年 月通过省级交通运输主管部门考核，得分（ ） 年 月通过省级交通运输主管部门考核，得分（ ） 应包含以下内容： 项目建设规模及主要 技术指标 （不足可另附页） 1.项目所在区域的地质地貌、气候条件、跨越障碍物以及施工特点、难 点等情况； 2.项目建设里程、车道数、设计速度、保通交通量（改扩建）、桥隧比 等； 3.其他可反映项目工程特点和施工条件的内容。 项目建设主要内容、 主要施工工艺、 应包含以下内容： 施工安全风险特征、 风险管控措施 2.主要施工工艺； （不足可另附页） 4..风险管控措施。 申报单位（盖章）： 1.项目建设主要内容； 3.施工安全风险特征； 填报人签名： - 5 - 二、项目主要参建单位 （一）项目建设单位（或项目总承包单位） 项目建设单位（或项 目总承包单位）名称 项目法人代表或项目 总承包单位负责人的 姓名以及手机号码 项目建设单位（或项 目总承包单位）的安 全管理部门名称 项目建设单位（或项 目总承包单位）的安 全管理部门负责人姓 名以及手机号码 （二）项目主要监理单位 序号 主要监理单位名称、监理资质等级 以及证书编号 （限定不超过 5 个监理单位） - 6 - 项目总监理工程师姓名、执业资格证书号 二、项目主要参建单位 （续表） （三）项目主要施工单位 序号 主要施工单位名称、 施工资质等级以及证书 号、企业安全生产许可证 号 项目经理、分管安全副经理 （或安全总监）和姓名、执业 资格证书和安全生产考核证书 号 专职安全员姓名以及安 全生产考核证书号（以 主体工程、关键工序或 高风险环节施工阶段人 员为主，不超过 10 人） （限定不超过 10 个施工 单位） - 7 - 三、项目安全生产业绩 平安工地建设成效总结（申报项目的特点、先进的管理理念、管理成果及技术创新情况，如：采 用保障质量安全的先进技术、施工装备、工艺和管理方法，特种设备及特种作业人员的管理情况， 危险性较大工程管理经验，安全教育培训情况，安全费用投入使用情况，安全防护的主要做法等） （内容要翔实，文字表述要简练，控制在 1000 字以内，不足可附页。） 安全生产奖惩情况说明（包含省级及以上交通运输主管部门或应急管理部门、省工会等部门作出 的表彰决定或通报批评、行政处罚，约谈、重大隐患挂牌督办，有相关证明文件应附后。) 本项目在施工期内曾发生的事故或险情情况补充说明（事故或险情发生时间、经过、类型、死亡 人数、初步经济损失、事故性质，按事故发生的先后时间顺序逐一简述，有事故调查报告的应附 后。不足可附页。） 我在此慎重声明我单位所提供的申报材料都是真实、客观和有效的。 申报单位负责人签名： 申报单位（盖章） - 8 - 年 月 日 四、项目质量安全监督机构、参建单位及人员信息表 质监机构及 参建单位 质量安全监 督机构 建设单位 单位名称 合同段 主要人员 职务 Xxx 项目负责人 Xxx 安全负责人 安全部门 / / Xxx 总监理单位 联系方式 （应与表二 持证人员一 致。） 负责人 总监理 工程师 ··· 施工单位 （应与表二 持证人员一 致。） 项目负责人 安全负责人 安全部门 负责人 ··· Xxx 项目负责人 Xxx 安全负责人 安全部门 Xxx 负责人 Xxx 项目负责人 Xxx 安全负责人 安全部门 Xxx 负责人 - 9 - 五、推荐审查意见 中央管理的国有大型企业（总部）推荐意见： 中央管理的国有大型企业（盖章） 年 月 日 项目所在地省级交通运输主管部门的推荐意见：（应征得同级应急管理和工会等部门同意） 省级交通运输主管部门（盖章） - 10 - 年 月 日 六、申报单位自查表 序号 文件名称 主要检查内容与方法 检查结果 项目立项审批文件以及交 1 了解项目建设是否符合基本建设管理程序。 工验收报告（证书） 工程项目施工许可证（或 核对施工许可证（或开工报告）中工程项目名 开工报告） 称、地点、规模、建设各方主体名称。 工程项目投标文件 核对标书中（分包合法性）施工、监理资质等 （施工、监理） 级、营业执照。 工程项目施工、监理合同 检查合同内容（总、分包单位是否将安全生产、 （含分包合同） 文明施工管理内容纳入合同）。 从业单位安全生产许可证 检查总包单位、分包单位的安全生产许可证。 2 3 4 5 检查项目经理、副经理、总工和专职安全员是否 现场施工企业“三类人员” 6 持有效的安全生产考核合格证书，是否按时延 安全生产考核合格证书 期。 检查施工组织设计文件审批程序是否合法，是否 7 施工组织设计文件 包含安全保障措施，危险性较大的工程专项方案 是否审查或经专家论证。 检查监理规划工作内容（监理单位对安全生产、 文明施工管理工作的落实情况），检查安全台 8 监理单位安全管理文件 帐、安全监理细则、监理日志、旁站记录、整改 通知、会议记录等文件。 检查是否按规定办理安装告知、检验验收和使用 9 特种设备管理情况 登记等手续，检查设备管理台账。 检查特种作业人员台帐，是否按岗位配置，是否 10 特种作业人员管理情况 持有效的特种作业合格证书，是否有连续的继续 教育记录。 - 11 - 六、申报单位自查表 （续表） 序号 文件名称 主要检查内容与方法 检查结果 检查施工安全技术交底和风险告知制度执 11 施工安全风险管理情况 行情况，桥梁、隧道、高边坡和港口等工 程施工按风险评估制度执行情况。 检查施工项目部三级安全教育培训台账是 12 三级安全教育培训情况 否真实、齐全，是否按岗位、专业分级培 训。 总监理工程师以及安全监理 13 检查总监理工程师执业资格证书。 工程师情况 检查是否落实《企业安全生产费用提取和 安全防护、文明施工措施费 使用管理办法》，安全费用使用审批程序 使用情况 是否合理，台账是否齐全，使用是否规 14 范。 检查现场施工企业用工合同、工伤保险和 签订《劳动合同》，提供劳 15 意外保险，以及劳动保护用品和消防用品 动保护条件情况 的发放资料，施工驻地条件安全性情况。 项目施工期间年度安全生产 根据交通运输主管部门考核评价文件检查 达标考核评价情况 核实。 项目生产安全事故情况 核实事故统计报表、事故结案报告等。 16 17 核实是否获得省级及以上交通运输主管部 门或应急管理或总工会等部门的安全奖 18 项目安全生产奖惩情况 励、通报批评或行政处罚，施工、监理企 业信用等级情况。 说明：1.上表列出的 18 项检查内容采取安全承诺方式，作为申报单位自查项目，填报不能缺 项。检查通过的，在检查结果相应栏目中打√，不通过的打×并说明理由，可附页。该 检查表结果应作为申报材料之一。 2.各级评审工作均可参考使用。 - 12 - - 13 -