学科类校外培训机构营转非申请表.doc

济源示范区学科类校外培训机构 申请登记表 培 训 机 构 名 称按照民政部门核准的名称进行填写 培训机构 举 办 者 培 训 机 构 地 址 填 表 日 期 联 系 电 话 济源示范区教育体育局制 一、学科类校外培训机构设立的基本情况 机构名称 办公电话 基本 条件 培训 项目 机构地址 举办者 联系方式 审核内容 具体情况说明 举办者 ***，男（女） ，民族，政治面貌，身份证号码，现居住地， 联系方式 教师和管 理人员 本机构共有教师*名，管理人员*名；持有教师资格证的共有* 名，持有其他资质的*名 办学资金 和经费来 源 办学资金共计*元，均为自筹 办学场地 和设施设 备 建筑面积*㎡，*间教室，*间办公室，课桌椅*套，黑板*张及 其他 章程等 规章制度 《章程》《教学管理制度》《安全管理制度》《员工管理制度》 《档案管理制度》 《学生管理制度》 《资产和财务管理制度》 《收费和退费管理制度》 《教师培训和考核制度》 《设施设备 管理制度》 《课程备案和公示制度》等规章制度齐全、实用 培训活动 培训内容、班次、招生对象、进度、上课时间、教材、收费 和退费等备案公布 招生规模 教室*间*㎡，可容纳学生*名，分*个时段教学，总容纳学生* 名 1．小学三 年级语、 数、 语文教师***，持*语文（数学、外语）教师资格证书及编号 外语作业 辅导 2． ***（学科）教师***，持*（学科）教师资格证书及编号 …… 此页可复印 - 1 - 二、学科类校外培训机构管理人员和教师基本情况 教职 工总 数 专职 教师数 兼职 管理 教师数 人员数 姓名 职务 政治 面貌 职称（等级） 文化程度 姓名 文化 程度 政治 面貌 教师资格证 编号及种类 教龄 （专业工 龄） 专（兼）职 管理 人员 情况 专 业 课 教 师 此页可复印 - 2 - 承担年 级、课 程 专 （兼） 职 三、学科类校外培训机构拟开设的培训内容情况 培训内容 （或培训课程） 培训 形式 进度 安排 使用教材名称 上课时 版权单位和出版 间 社 招生对象 收费 标准 此页可复印 四、学科类校外训机构办学场所和设施设备情况 - 3 - 其 办学场所 总面积 （㎡） 办公用房面积（㎡） 中 备注 教室面积（㎡） 规模 办 学 场 所 产 权 类 型 地址 租赁 使用 产权人 租期 自有 产权 规模 地址 办公、教学设施设备 设施设备名称 办 公 设 备 教 学 设 备 此页可复印 - 4 - 型 号 数 量 价 值 购买日期