关于开展2012年山东工艺美术学院志愿者暑期文化科技卫生“三下乡”社会实践（表格下载）.doc

附件 1： 暑期社会实践指导教师统计表 学院 （公章） 年 级 班 年 级 指导教师 月 备注 日 附件 2： 山东工艺美术学院大学生暑期社会实践申报表 性别 姓名 活动成 果类别 院别 班级 填表日期 1、大学生政策宣讲服务团□ 2、大学生国情考察实践服务团□ 3、大学生科技支农服务团□ 4、大学生文化宣传服务团□ 5、大学生基层医疗卫生服务团□ 6、大学生教育帮扶服务团□ 7、企业帮扶□ 8、其他□ 经 历 自 述 接收 单位 鉴定 该同学于 证明. 单位意见： 年 月 日至 月 日在本单位进行社会实践,特此 签章： 院实践 活动领 导评审 小组评 审 说明 月 日 评语 签章： 成绩 院实践 活动领 导小组 意见 年 优 95 秀 90 良 85 好 75 年 一 70 65 般 60 月 日 较 差 0 签章： 年 月 日 1.必须认真、属实填写，并附活动成果实物（或照片） 。 2.此表作为考核评定学生社会实践成绩的主要依据之一。 3.社会实践成绩记入德、智、体综合测评总成绩，成绩不及格者，不能参加本学年的任 何评优评奖。 附件 3： 各学院大学生暑期“三下乡”社会实践重点服务团队申报表 服务团名称 学 院 服务时间 服务地区 姓 名 职 务 团 长 姓 名 队 员 服务 项目 简介 专业、年级 姓 名 专业、年级 附件 4： 各学院大学生暑期“三下乡”社会实践 服务团队一览表 学院名称： 团队名称 服务内容 参与 是否申报省级重点 学生数 服务团队 服务地点 注：1.类别从 6 个重点组队方向选择，或填写“其他” ，但每个类别不得超过 3 支。 2.每个学院可报多支队伍，但申报省级重点服务团队只能 1 个。 3.学院共组建各级各类社会实践团队 团队 个，参与学生 人。 4.学院今年参与社会实践共 人。 个，参与学生 人，其中校级服务 附件 5： 2012年“三下乡”社会实践活动情况统计表 学院名称 学院负责人 姓 名 联系方式 团队数量 校 级 参与人数 重点团队 团队数量 院系级 参与人数 活动内容 政策宣讲 团队数量 国情考察 团队数量 科技支农 团队数量 文化宣传 团队数量 医疗卫生 团队数量 教育帮扶 团队数量 团队数量 其 他 团队数量 团队数量 团队数量 活动特点和 工作创新 附件 6： 山东工艺美术学院学生社会实践活动个人安全责任书 本人自愿参加 2012 年山东工艺美术学院暑期社会实践活动，并保证 本人身体和心理状况适合参加本次社会实践，对本次社会实践的目的、性 质、实践地的情况以及可能的风险有清楚的了解，详细阅读并全部理解教 育部令第 12 号《学生伤害事故处理办法》。在本人社会实践期间，本人 保证将自觉遵守国家法律法规和学校纪律，严格执行学校关于暑期社会实 践的各项规定。如出现下列情况，依据本责任书和有关规定处理： 1、本人财物的遗失、被盗、毁坏等经济损失由本人承担； 2、由于本人过错、不可抗力、意外事件导致的自身人身伤害依据《学 生伤害事故处理办法》（教育部令第 12 号）第十二条处理； 3、本人实施的违法行为或违反实践地当地各项规定以及民族习惯等 行为所造成的损失和引起的法律责任由本人承担； 4、本人的过错造成的第三方的人身伤害或经济损失由本人承担。 本人已经详细阅读并认可本责任书，对整体内容和各项规定均无异议。 团队名称： 本人签字（包括院别、年级）： 二〇一二年六月二十九日