中国证券登记结算有限责任公司北京分公司退市板块证券登记结算业务申请表格.doc

中国证券登记结算有限责任公司北京分公司 退市板块证券登记结算业务申请表格 中国证券登记结算有限责任公司北京分公司 2023 年 8 月 1 目 录 退市股票 1.退市股票初始登记申请书 .................................4 2.与交易所市场不一致的股份数据登记申请表..................9 3.与交易所市场不一致的质押信息调整说明...................10 4.法定代表人授权委托书 ..................................11 5.证券登记业务预留印鉴卡 ................................12 6.配发限制性账户申请书 ..................................13 7.待确权股份登记申请表 ..................................14 8.向特定对象发行股票登记申请书 ..........................15 9.股份限售登记申请表 ....................................19 10.股份解除限售登记申请表 ...............................20 11.权益分派申请表 .......................................21 12.关于权益分派退款账户的说明 ...........................22 13.权益分派推迟现金红利派发申请 .........................23 14.关于申领证券持有人名册的申请 .........................24 15.退出登记申请书 .......................................25 16.退市板块与交易所市场股份性质标识对应关系表............26 退市可转债 17.退市可转债初始登记申请书 .............................27 18.与交易所市场不一致的可转债数据登记申请表..............32 2 19.与交易所市场不一致的质押信息调整说明..................33 20.法定代表人授权委托书 .................................34 21.证券登记业务预留印鉴卡 ...............................35 22.配发限制性账户申请书 .................................36 23.待确权可转债登记申请表 ...............................37 24.关于申领证券持有人名册的申请 .........................38 25.退市可转债派息申请表 .................................39 26.退市可转债本息兑付申请表 .............................41 27.退市可转债赎回申请表 .................................43 28.退市可转债回售申请表 .................................45 29.退市可转债转股申请表 .................................46 30.退市可转债零债资金退款申请书 .........................47 31.退市可转债解除限售登记申请表 .........................48 32.退市可转债回购过户申请书 .............................49 33.退市可转债回购注销登记申请书 .........................50 34.债券持有人充分知晓并同意本次回购注销业务的承诺函......51 35.退出登记申请书 .......................................52 3 中国证券登记结算有限责任公司北京分公司 退市股票初始登记申请书 公 司 名 称 ： 主 办 券 商 ： 经 办 人 ： 填 报 日 期 ： 4 退市股票初始登记申请书 ——股份登记申请 中国证券登记结算有限责任公司北京分公司： 根据《关于完善上市公司退市后监管工作的指导意见》《关于退 市公司进入退市板块挂牌转让的实施办法》《中国证券登记结算有限 责任公司证券登记规则》、XXXXXX 股份有限公司与贵司签订的《证券 登记及服务协议》及相关业务规定，我公司作为主办券商，现向贵公 司申请办理 XXXXXX 股份有限公司的退市股份初始登记。我公司保证 所提供的申请材料真实、准确、完整，并承诺因申请材料有误所造成 的任何法律纠纷均由本公司负责解决并承担全部责任。 证券简称 证券代码 退市前证券简称 退市前证券代码 总股本（股） 股票面值（元/股） 退市公司地址 退市公司联系人 手机号码 电子邮箱 主办券商托管单元 主办券商托 编码 管单元名称 经办人 手机号码 主办券商邮寄地址 附件（请勾选）： 5 电子邮箱 □退市公司股份登记电子数据接口 DJXXXXXX； □退市公司股份质押、冻结电子数据接口 PLDJXXXXXX; □若证券持有人或持有人身份信息发生变更，需提交《与交易所 市场不一致的股份数据登记申请表》 ； □若发生导致质押信息变更的业务，需提交《与交易所市场不一 致的质押信息调整说明》及质押合同复印件或其他证明材料； □因冻结、扣划、解冻等原因导致冻结信息发生变化的，需提供 有权机关协助执行通知书、裁定书、工作证件等业务材料复印件； □证券登记业务预留印鉴卡； □其他材料： 主办券商（加盖公章）： 申请时间： 6 年 月 日 退市股票初始登记申请书 ——主办券商承诺 为保证业务顺利进行，本公司郑重承诺如下： 1.本公司已了解并愿意遵守国家证券市场管理的有关法律法规 及相关业务规则。本公司已对提交贵公司的申请材料及数据进行了认 真核查，确认不存在虚假记载、误导性陈述或遗漏，保证提供的申请 材料和数据真实、准确、完整。 2.回购股份情况（请勾选适用情形）： □拟登记股份中不存在回购股份 □拟登记股份存在回购股份，回购专用证券账户号码为 3.新增限售情况（请勾选适用情形）： □拟登记股东存在新增限售：本公司已根据新增限售情况对股份 登记数据（□不涉及质押、冻结数据 □涉及质押、冻结数据）进行 了调整。 □拟登记股东不存在新增限售 4.质押、冻结情况（请勾选适用情形）： □拟登记股东存在质押、冻结情况： 其中□不涉及质押、冻结红利 □涉及质押、冻结红利,共计 元（□不涉及沪市证券投 资产品及特殊机构投资者 □涉及沪市证券投资产品及特殊机构投资 者，且需申请为其配发账户 □涉及深市冻结红利的，已向中国结算 7 深圳分公司申请办理股息退出登记） 在贵公司办理完质押、冻结手续后，本公司承诺及时将质押情况 通知相关出质人并向质权人交付质押登记证明，及时将冻结情况通知 相关有权机关。若存在可售状态的质押、冻结，本公司承诺及时联系 托管证券公司提前做好卖出资金控制。 □拟登记股东不存在质押、冻结情况 5.因本公司提交的初始登记申请材料（含电子数据文件）有误所 造成的任何法律纠纷均由本公司负责解决并承担全部责任，与贵公司 无关。 主办券商（加盖公章）： 申请时间： 8 年 月 日 与交易所市场不一致的股份数据登记申请表 证券简称： 主办券商： 序 拟登记股东名 号 称 证券代码： 原市场股东名称 拟登记证 券账户 批号： 原市场证 券账户 拟登记股东 证件号码 原市场股东 拟登记股 股数 （股） 证件号码 份性质 不一致原因 申请人声明 我公司确保提供的登记申请材料和数据真实、准确、完整，无虚假记载、误导性陈述或重大遗漏。由于不符合前述要 求所致的一切法律责任和后果由我公司承担，与贵公司无关。 主办券商公章(或预留印鉴) 年 经办人： 联系电话： 月 负责人： 日 联系电话： 说明： 1、证券持有人或持有人身份信息与交易所市场退出登记数据不一致的，不一致原因可填写“过户”或“开户资料不符”； 2、不一致原因属于“过户”的，应在“原市场证券账户”一栏中填写转出方证券账户，在“拟登记的证券账户” 一栏中填写转入方证券账户； 3、拟登记股份性质说明：00-无限售条件流通股 01-挂牌后个人类限售股 02-股权激励限售股 03-挂牌后机构类限售股 04-高管锁定股 05-挂 牌前个人类限售股 06-挂牌前机构类限售股 07-特别表决权限售股。 9 与交易所市场不一致的质押信息调整说明 证券简称： 主办券商： 调整类型 出质人原市场 序号 （新增、 删除、 证券账户号 变更） 证券代码： 出质人名称 质权人名称 质押数量 调整说明 申请人声明 我公司确保提供的登记申请材料和数据真实、准确、完整，无虚假记载、误导性陈述或重大遗漏。由于不符合前 述要求所致的一切法律责任和后果由我公司承担，与贵公司无关。 主办券商公章 年 经办人： 联系电话： 负责人： 月 日 联系电话： 说明： 1、“调整类型”中，新增指退市后办理质押等需在申报质押明细中增加记录的情形；删除指退市后办理解除质押等需在申报质押明细中删除原 市场质押记录的情形；变更指退市后办理部分解除质押等需在申报质押明细中变更原市场记录部分内容的情形。 2、“调整说明”需详细说明业务发生的时间、原因，以及本次质押申报明细对比交易所市场退市质押信息进行的调整。 10 法定代表人授权委托书 中国证券登记结算有限责任公司北京分公司： 兹授权 （被授权人姓名） ，为我公司办理 授权有效期限自 年 月 日起至 年 的代理人。 月 日止。 授权人(法定代表人)： 授权人身份证号： 被授权人： 被授权人身份证号： 法定代表人签字或盖章： 公司公章： 签发日期： 年 月 日 (签发日期不可晚于授权起始日期) 11 中国证券登记结算有限责任公司北京分公司 证券登记业务预留印鉴卡 印鉴样本： 地址： 邮编： 联系人： 电话： 更 换 中国证券登记结算有限责任公司北京分 公司： 预 留 印 法人单位公章 我单位定于 年 月 日起 启用新印鉴，原旧印鉴同日无效，特此通 知。 鉴 旧印鉴样本（新用户免填） 通 本公章系证明我单位所留 知 印鉴有效 书 说明：1、印鉴样本栏加盖用于办理退市股票、退市可转债的初始登记和待确权登记业务的 印鉴、业务负责人和经办人签名；2、主办券商办理待确权登记，应授权专人负责，若预留 印鉴信息发生变更，应及时通知本公司并更换印鉴。 12 配发限制性账户申请书 中国证券登记结算有限责任公司北京分公司： 下述存在质押、冻结资金的沪市证券投资产品及特殊机构投资者， 未能及时向本公司报送拟登记的证券账户。为做好退市证券挂牌转让 相关工作，现申请为其配发限制买入的证券账户，投资者具体信息如 下： 序号 证券账户名称 证件号码 原沪市证券账户号码 本公司承诺严格遵守国家证券市场相关法律法规及业务规则。本 公司确认不存在虚假记载、误导性陈述或遗漏，保证提供的申请材料 真实、准确、完整。 特此申请。 主办券商（加盖公章）： 申请时间： 13 年 月 日 待确权股份登记申请表 中国证券登记结算有限责任公司北京分公司： 现将两网公司及退市公司待确权股份登记数据发送贵司。本次申报 码： ）待确权股份登记共计 股， 户。 序 拟登记股 原市场股 拟登记 原市场 号 东名称 东名称 证券账户 证券账户 拟登记股 原市场股 东证件号 码 东证件号 码 股份有限公司（证券简称： 证券代 拟登记股 原市场股份 本次拟登 份性质 性质 记股数 业务类别 申请人声明 我公司确保提供的登记申请材料和数据真实、准确、完整，无虚假记载、误导性陈述或重大遗漏。由于不符合前述要求所 致的一切法律责任和后果由我公司承担，与贵公司无关。 主办券商公章 年 月 日 经办人： 联系电话： 负责人： 联系电话： 说明： 1、业务类别选项：（1）无须过户，且证件号码与原市场一致；（2）无须过户，但证件号码与原市场不一致；（3）遗产继承；（4）离婚财产 分割；（5）法人终止；（6）向基金会捐赠；（7）协议转让（含行政划拨） ；（8）协助执法；（9）其他（需写明原因） 。 2、拟登记股份性质说明：01-挂牌后个人类限售股 02-股权激励限售股 03-挂牌后机构类限售股 04-高管锁定股 05-挂牌前个人类限售股 06挂牌前机构类限售股 07-特别表决权限售股。 14 中国证券登记结算有限责任北京分公司 向特定对象发行股票登记申请书 公 司 名 称 ： 经 办 人 ： 填 报 日 期 ： 15 向特定对象发行股票登记申请书 ——股份登记申请 中国证券登记结算有限责任公司北京分公司： 根据《中国证券登记结算有限责任公司证券登记规则》及贵我双 方签订的《证券登记及服务协议》 ，现向贵公司申请办理向特定对象 发行股票登记。 我公司已了解并愿意遵守国家有关证券市场管理的法律、法规、 规章及相关业务规则。我公司已对提交贵公司的申请材料及数据进行 了认真核查，确认不存在虚假记载、误导性陈述或遗漏，保证提供的 申请材料和数据真实、准确、完整。因我公司提交的向特定对象发行 股票登记材料（含电子数据文件）有误而导致的一切法律责任和后果， 均由我公司承担，与贵公司无关。申请材料明细详见附页。 特此申请。 公司名称（加盖公章）： 申请时间： 16 年 月 日 向特定对象发行股票登记申请书 ——申请材料明细清单 我公司申请办理新增股份登记，提供以下申请材料（请勾选）： □向特定对象发行股票登记申请书 □股份登记电子数据文件 □证监会出具的相关文件（如需） □符合《证券法》规定的会计师事务所出具的关于两网公司及退 市公司全部募集资金到位的验资报告（包括购买非货币资产所有权转 移至两网公司及退市公司的证明文件） □营业执照复印件、法定代表人授权委托书、法定代表人和经办 人身份证明文件复印件 □其他材料 公司名称（加盖公章）： 申请时间： 17 年 月 日 向特定对象发行股票登记申请书 ——股本结构申报表 证券简称： 证券代码： 我公司本次申请登记新增股份： 股，共计： 户 （一）本次发行的无限售条件流通股（00） 股 （二）本次发行的有限售条件流通股 股 其中：1、挂牌后个人类限售股 股 （01） 2、股权激励限售股（02） 股 3、挂牌后机构类限售股 股 4、高管锁定股（04） 股 （03） 公司名称（加盖公章）： 申请时间： 18 年 月 日 股份限售登记申请表 公司全称 证券简称 证券代码 中国证券登记结算有限责任公司北京分公司： 我公司经全国股转公司同意，现向贵司申请办理股份限售登记，本次申请限售登记的股份为 □股份变更登记电子数据 □自愿限售相关材料（如有） □其他材料： 股。现提交以下材料： 发行人声明 我公司承诺提供的登记申请材料和数据真实、准确、完整，无虚假记载、误导性陈述或重大遗漏。由于不符合前述要求所 致的一切法律责任和后果由我公司承担，与贵公司无关。 经办人（签字）： 联系电话： 公司名称（加盖公章）： 日期： 年 月 日 自愿限售股东声明（如有） 本公司（人）自愿申请相关股份进行限售登记，并保证相关材料的真实、准确、完整，现委托公司向贵公司申请办理相关 股份的限售登记事宜。 公章/自愿限售股东签名： （若提供的自愿限售材料中含自愿限售股东签字，此处可省略） 19 股份解除限售登记申请表 公司全称 证券简称 证券代码 中国证券登记结算有限责任公司北京分公司： 我公司经全国中小企业股份转让系统有限责任公司同意，现向贵司申请办理股份解除限售登记，本次申请解 除限售登记的股份为 股。现提交以下材料： □股份变更登记电子数据 □其他材料： 发行人声明 我公司承诺提供的登记申请材料和数据真实、准确、完整，无虚假记载、误导性陈述或重大遗漏。由于不符 合前述要求所致的一切法律责任和后果由我公司承担，与贵公司无关。 经办人（签字）： 公司名称（加盖公章）： 联系电话： 日期： 20 年 月 日 权益分派申请表 中国证券登记结算有限责任公司北京分公司： 我公司发行的证券（证券简称 ，证券代码 ） 年度第 次 权益分派方案已获股东大会审议通过。现申请委托贵公司代理派发，初步设定权益 登记日为 年 月 日，本次所送（转）股派发日为 记日的下一个交易日） ，现金红利派发日为 年 月 年 月 日（权益登 日（权益登记日的下一个 交易日） 。本次权益分派方案如下： 公司全称 证券简称 证券代码 每 10 股转增 股，送红股 股，派现金 元（税前） 对于转增部分，资本公积金转增说明（如无资本公积金转增，则不需 权益分派方 案 填）： 以资本公积金向全体股东每 10 股转增 股。其中以公司股东溢价 增资所形成的资本公积金每 10 股转增 股，不需要纳税；以其他资 本公积每 10 股转增 股，需要纳税。 现 01 挂牌后个人类限售股 □自派 □代派 金 红 利 自 派 选 择 02 股权激励限售股 □自派 □代派 上述股份性质或账 按 股 份 03 挂牌后机构类限售股 性质 04 高管锁定股 □自派 □代派 户对应的本次红利 □自派 □代派 由本公司自行发放， 05 挂牌前个人类限售股 □自派 □代派 不委托贵公司发放， 06 挂牌前机构类限售股 □自派 □代派 本公司将在实施公 按股东 自派股东证券账户名称及账号： 告中说明。 账户 发行人声明 我公司保证向贵公司提供的书面资料的真实、准确、完整。因提供资料有误或由于 我公司的原因导致本次委托权益派发无法实施而引起的一切法律责任， 均由我公司承担。 经办人（签字）： 公司名称（加盖公章）： 手机： 邮箱： 申请时间： 年 月 日 以下由中国证券登记结算有限责任公司北京分公司填写： 审核结果：经审核，同意贵公司权益分派申请。 经办人： 复核人： 日 期： 盖 章： 21 关于权益分派退款账户的说明 中国证券登记结算有限责任公司北京分公司： 请将 (证券简称) （证券代码） 年度第 次权益分派余款、补扣个人投资者股息红利个人所得税款划入我公司 以下银行账户： 账户名称： 账户号码： 开户行名称： 省 市 公司名称（加盖公章）： 申请时间： 指定联系人： 年 联系电话： 22 月 日 年度第 次权益分派推迟现金红利派发申请 中国证券登记结算有限责任公司北京分公司： 我公司（证券简称 理 年度第 ，证券代码 次权益分派，权益登记日为 的现金红利（本金或利息）到账日为 由于 账日推迟到 年 ）委托贵公司办 年 月 月 日。 日，原定 的原因，我公司要将现金红利款（本金或利息）到 年 月 日，并保证在到账日前一个工作日 12：00 前将现金红利款（本金或利息）和手续费全额（RMB） （元）汇入 贵公司指定账户。 本次送转股到账日不变（如有） 。 特此申请 公司名称（加盖公章）： 申请时间： 年 月 以下由中国证券登记结算有限责任公司北京分公司填写： 审核结果：经审核，同意贵公司推迟派发现金红利（债券本息）的申请。 经办人： 复核人： 日期： 盖章： 23 日 关于申领证券持有人名册的申请 中国证券登记结算有限责任公司北京分公司： 因如下原因： □召开股东大会或临时股东大会（需提供已披露的关于召开股东 大会或临时股东大会的通知公告） □自行派发现金红利（需提交权益分派实施公告） □股份限售或解除限售登记（需提供股份限售或解除限售申请书 及明细） □其他原因 （需提供相关证明材料） 我公司需要贵公司协助提供截止 本公司证券（证券简称： 前 年 月 日收市后，持有 证券代码： ）□全体/□ 名/□限售流通股持有人/□证券质押及司法冻结明细的证券持 有人名册。请以 （现场领取/邮件）方式交我公司。 特此申请。 申领人签名： 联系电话： 邮箱： 公司名称（加盖公章）： 申请时间： 24 年 月 日 退出登记申请书 中国证券登记结算有限责任公司北京分公司： XXXXX 股份有限公司已取得全国股转公司出具的《关于终止 XXXXX 股份有限公司股票转让的决定》，公司发行的股票（证券简称： 证券代码： ）于 X 年 X 月 X 日起终止挂牌。现提交 退出登记申请，XXXXX 股份有限公司与贵公司终止股份登记关系的日 期以贵公司出具的《关于终止为 XXXXX 股份有限公司提供股份登记服 务的确认书》中规定的日期为准。 我公司承诺提供的申请材料真实、准确、完整。由于不符合前述 要求所致的一切法律责任和后果由我公司承担，与贵公司无关。 特此申请。 公司名称（加盖公章）： 申请时间： 25 年 月 日 退市板块与交易所市场股份性质标识对应关系表 退市板块 股份性质 发起人国家股 发起人国有法人股 标识 10 11 发起人境内法人股 12 发起人外资法人股 13 发起人自然人股 14 其他发起人股 定向法人国家股 定向法人国有法人股 15 20 21 定向法人境内法人股 22 定向法人外资法人股 23 定向法人自然人 24 其他定向法人股 内部职工股 高管股 无限售条件流通股 股权激励限售股 标识 GJ GF 深交所市场 股份性质 发起人国家股 发起人国有法人股 标识 10 11 JN 发起人境内法人股 12 - 发起人外资法人股 13 JN 发起人自然人股 14 - - 其他发起人股 15 YX 定向法人国家股 定向法人国有法人股 20 21 定向法人境内法人股 22 JW 定向法人外资法人股 23 SF 定向法人自然人股 24 25 30 40 00 02 优先法人股 社会法人股 （证券账户非 A 字开头） 境外法人股 社会法人股 （证券账户 A 字开头） 职工股 普通股 股权激励限售股 25 30 40 00 02 特别表决权限售股 07 特别表决权限售股 挂牌前个人类/机构类 限售股 05/06 个人或机构持有的首发前 限售股或股改限售股 其他定向法人股 内部职工股 高管股 PT 无限售流通股 XL-C 股权激励限售股 特别表决权专户中的 XL-G 首发前限售股 个人或机构持有的首 发前限售股或股改限 XL-A、XL-B、 售股 （特别表决权专户中 的除外） 除 XL-A、 XL-B、XL-C、 个人或机构持有的其 XL-G 外的其 他类型限售股 他类型限售 股 除 02、 05 外的 其他类 型限售 股 挂牌后个人类/机构类 限售股 01/03 上交所市场 股份性质 国家股 国有法人股 发起人境内法人股 （证券账户非 A 字开头） 发起人境内法人股 （证券账户 A 字开头） 个人或机构持有的其他类 型限售股 SF ZG 说明：如该表中对应转换关系与实际情况不一致，需按实际情况申报。 26 05 05 中国证券登记结算有限责任公司北京分公司 退市可转债初始登记申请书 公 司 名 称 ： 主 办 券 商 ： 经 办 人 ： 填 报 日 期 ： 27 退市可转债初始登记申请书 ——可转债登记申请 中国证券登记结算有限责任公司北京分公司： 根据《关于完善上市公司退市后监管工作的指导意见》《关于退 市公司进入退市板块挂牌转让的实施办法》《中国证券登记结算有限 责任公司证券登记规则》、XXXXXX 股份有限公司与贵司签订的《证券 登记及服务协议》及相关业务规定，我公司作为主办券商，现向贵公 司申请办理 XXXXXX 股份有限公司的退市可转债初始登记。我公司保 证所提供的申请材料真实、准确、完整，并承诺因申请材料有误所造 成的任何法律纠纷均由本公司负责解决并承担全部责任。 债券发行人全称 退市板块股票简称 退市板块股票代码 退市板块转债简称 退市板块转债代码 退市前转债简称 退市前转债代码 债券期限 上市期间发行方式 年 月 日 至 公开发行 年 月 □定向发行 债券面值（元/张） 债券总量（张） 其中待确认无限售债券 无限售债券总量（张） 数量（张） 其中待确认限售债券数 限售债券总量（张） 量（张） 退市公司地址 退市公司联系人 手机号码 28 电子邮箱 日 主办券商托管单元编码 经办人 主办券商托管单元名称 手机号码 电子邮箱 主办券商邮寄地址 附件（请勾选）： □退市可转债登记电子数据接口 DJXXXXXX； □退市可转债质押、冻结电子数据接口 PLDJXXXXXX; □若证券持有人或持有人身份信息发生变更，需提交《与交易所 市场不一致的可转债数据登记申请表》； □若发生导致质押信息变更的业务，需提交《与交易所市场不一 致的质押信息调整说明》及质押合同复印件或其他证明材料； □因冻结、扣划、解冻等原因导致冻结信息发生变化的，需提供 有权机关协助执行通知书、裁定书、工作证件等业务材料复印件； □证券登记业务预留印鉴卡； □其他材料： 主办券商（加盖公章）： 申请时间： 29 年 月 日 退市可转债初始登记申请书 ——主办券商承诺 为保证业务顺利进行，本公司郑重承诺如下： 1.本公司已了解并愿意遵守国家证券市场管理的有关法律法规及相 关业务规则。本公司已对提交贵公司的申请材料及数据进行了认真核查， 确认不存在虚假记载、误导性陈述或遗漏，保证提供的申请材料和数据 真实、准确、完整。 2.质押、冻结情况（请勾选适用情形）： □拟登记债券持有人存在质押、冻结情况： 其中□不涉及质押、冻结本金或利息 □涉及质押、冻结本金或利息,共计 元（□不涉及沪市证 券投资产品及特殊机构投资者 □涉及沪市证券投资产品及特殊机构投资 者，且需申请为其配发账户 □涉及深市冻结本金或利息的，已向中国结 算深圳分公司申请办理本金或利息退出登记） 在贵公司办理完质押、冻结手续后，本公司承诺及时将质押情况通 知相关出质人并向质权人交付质押登记证明，及时将冻结情况通知相关 有权机关。若存在可售状态的质押、冻结，本公司承诺及时联系托管证 券公司提前做好卖出资金控制。 □拟登记债券持有人不存在质押、冻结情况 3.因本公司提交的初始登记申请材料（含电子数据文件）有误所造 30 成的任何法律纠纷均由本公司负责解决并承担全部责任，与贵公司无关。 主办券商（加盖公章）： 申请时间： 31 年 月 日 与交易所市场不一致的可转债数据登记申请表 证券简称： 主办券商： 序 拟登记持有 原市场持有人 号 人名称 名称 证券代码： 拟登记证券 账户 原市场证券 账户 批号： 拟登记持有 人证件号码 原市场持有 债券数 拟登记股 人证件号码 量（张） 份性质 不一致原因 申请人声明 我公司确保提供的登记申请材料和数据真实、准确、完整，无虚假记载、误导性陈述或重大遗漏。由于不符合前述要 求所致的一切法律责任和后果由我公司承担，与贵公司无关。 主办券商公章(或预留印鉴) 年 经办人： 联系电话： 月 负责人： 日 联系电话： 说明： 1、证券持有人或持有人身份信息与交易所市场退出登记数据不一致的，不一致原因可填写“过户”或“开户资料不符”； 2、不一致原因属于“过户”的，应在“原市场证券账户”一栏中填写转出方证券账户，在“拟登记的证券账户” 一栏中填写转入方证券账户； 3、拟登记股份性质说明：00-无限售条件流通股 01-挂牌后个人类限售股 02-股权激励限售股 03-挂牌后机构类限售股 04-高管锁定股 05-挂 牌前个人类限售股 06-挂牌前机构类限售股 07-特别表决权限售股。 32 与交易所市场不一致的质押信息调整说明 证券简称： 主办券商： 调整类型 出质人原市场 序号 （新增、 删除、 证券账户号 变更） 证券代码： 出质人名称 质权人名称 质押数量 调整说明 申请人声明 我公司确保提供的登记申请材料和数据真实、准确、完整，无虚假记载、误导性陈述或重大遗漏。由于不符合前述要 求所致的一切法律责任和后果由我公司承担，与贵公司无关。 主办券商公章 年 经办人： 联系电话： 负责人： 月 日 联系电话： 说明： 1、“调整类型”中，新增指退市后办理质押等需在申报质押明细中增加记录的情形；删除指退市后办理解除质押等需在申报质押明细中删除原 市场质押记录的情形；变更指退市后办理部分解除质押等需在申报质押明细中变更原市场记录部分内容的情形。 2、“调整说明”需详细说明业务发生的时间、原因，以及本次质押申报明细对比交易所市场退市质押信息进行的调整。 33 法定代表人授权委托书 中国证券登记结算有限责任公司北京分公司： 兹授权 （被授权人姓名） ，为我公司办理 授权有效期限自 年 月 日起至 年 的代理人。 月 日止。 授权人(法定代表人)： 授权人身份证号： 被授权人： 被授权人身份证号： 法定代表人签字或盖章： 公司公章： 签发日期： 年 月 日 (签发日期不可晚于授权起始日期) 34 中国证券登记结算有限责任公司北京分公司 证券登记业务预留印鉴卡 印鉴样本： 地址： 邮编： 联系人： 电话： 更 换 中国证券登记结算有限责任公司北京分 公司： 预 留 印 法人单位公章 我单位定于 年 月 日起 启用新印鉴，原旧印鉴同日无效，特此通 知。 鉴 旧印鉴样本（新用户免填） 通 本公章系证明我单位所留 知 印鉴有效 书 说明：1、印鉴样本栏加盖用于办理退市股票、退市可转债的初始登记和待确权登记业务的印鉴、 业务负责人和经办人签名；2、主办券商办理待确权登记，应授权专人负责，若预留印鉴信息发 生变更，应及时通知本公司并更换印鉴。 35 配发限制性账户申请书 中国证券登记结算有限责任公司北京分公司： 下述存在质押、冻结资金的沪市证券投资产品及特殊机构投资者， 未能及时向本公司报送拟登记的证券账户。为做好退市证券挂牌转让相 关工作，现申请为其配发限制买入的证券账户，投资者具体信息如下： 序号 证券账户名称 证件号码 原沪市证券账户号码 本公司承诺严格遵守国家证券市场相关法律法规及业务规则。本公 司确认不存在虚假记载、误导性陈述或遗漏，保证提供的申请材料真实、 准确、完整。 特此申请。 主办券商（加盖公章）： 申请时间： 36 年 月 日 待确权可转债登记申请表 中国证券登记结算有限责任公司北京分公司： 现将两网公司及退市公司待确权可转债登记数据发送贵司。本次申报 码： ）待确权可转债登记共计 张， 户。 序 拟登记持 原市场持 拟登记 原市场 号 有人名称 有人名称 证券账户 证券账户 拟登记持 原市场持 有人证件 号码 有人证件 号码 股份有限公司（证券简称： 拟登记股 原市场股份 份性质 性质 证券代 本次拟登 记可转债 业务类别 数量（张） 申请人声明 我公司确保提供的登记申请材料和数据真实、准确、完整，无虚假记载、误导性陈述或重大遗漏。由于不符合前述要求所 致的一切法律责任和后果由我公司承担，与贵公司无关。 主办券商公章 年 月 日 经办人： 联系电话： 负责人： 联系电话： 说明： 1、业务类别选项：（1）无须过户，且证件号码与原市场一致；（2）无须过户，但证件号码与原市场不一致；（3）遗产继承；（4）离婚财产 分割；（5）法人终止；（6）向基金会捐赠；（7）协议转让（含行政划拨） ；（8）协助执法；（9）其他（需写明原因） 。 2、拟登记股份性质说明：01-挂牌后个人类限售股 02-股权激励限售股 03-挂牌后机构类限售股 04-高管锁定股 05-挂牌前个人类限售股 06挂牌前机构类限售股 07-特别表决权限售股。 37 关于申领证券持有人名册的申请 中国证券登记结算有限责任公司北京分公司： 因如下原因： □召开债券持有人大会（需提交已披露的关于召开持有人大会的 通知公告） □其他原因 （需提供相关证明材料） 我公司需要贵公司协助提供截止 本公司证券（证券简称： 前 年 月 日收市后，持有 证券代码： ）□全体/□ 名/□限售债券持有人/□证券质押及司法冻结明细的证券持有 人名册。请以 （现场领取/邮件）方式交我公司。 特此申请。 申领人签名： 联系电话： 邮箱： 公司名称（加盖公章）： 申请时间： 38 年 月 日 退市可转债派息申请表 中国证券登记结算有限责任公司北京分公司： 我公司委托贵公司代理发放以下退市可转债 年度第 次派息款。 现就本次派息方案确认如下： 债券发行人全称 转债代码 转债简称 对应股票代码 对应股票简称 委托中国结算北京分公司代派信息 委托派息债券数量（张） 派息权益登记日（R 日） 派发方案 年 月 每 10 张派发利息 债券持有人类别 日 元（税前）。 应付利息（元/每 10 张） 个人、基金 （税前） 机构 （税前） QFII、RQFII （税后） 退款账户信息为： 开户名称： 开户银行： 账户号码： 申请人声明 中国证券登记结算有限责任公司北京分公司： 1.我公司保证向贵公司提供的书面资料真实、准确、完整与合法。因提供资 料有误或由于我公司的原因导致本次委托发放债券派息款无法实施而引起的一 切损失和法律后果，均由我公司承担。 2.如我公司未按时足额将本次债券派息资金划入中国结算北京分公司指定 银行账户，则中国结算北京分公司将终止本次委托代理债券派息服务，后续派息 工作由我公司自行负责办理，相关实施事宜以我公司公告为准。 3.未确认持有人专用证券账户中可转债对应的偿付资金， 由我公司负责处理。 我公司将在派息业务办理期间暂停确权并做好相关信息披露。 经办人： 联系电话（手机）： 邮箱： 股份有限公司（公章） 年 39 月 日 注：个人、证券投资基金持有人取得的债券利息按照国家相关规定缴纳个人所得税，由各结 算参与人向债券持有人支付利息时代扣代缴；QFII、RQFII 按税后金额派发利息，QFII、RQFII 取得利息暂免征收企业所得税，后续以相关政策为准；其他机构持有人按税前金额派发利息， 由债券持有人根据国家相关规定自行向税务机关申报纳税。 40 退市可转债本息兑付申请表 中国证券登记结算有限责任公司北京分公司： 我公司委托贵公司代理发放以下退市可转债兑付款。现就本次兑付方案确认 如下： 债券发行人全称 转债代码 转债简称 对应股票代码 对应股票简称 债券数量（张） 委托中国结算北京分公司代派信息 退市可转债期满日（D 日） 年 月 日 兑付权益登记日（D+4 日） 年 月 日 派发方案 债券持有人类别 每 10 张兑付本息合计 元（税前） ；其中， 本金 元（税前） 。 元，利息 本金金额（元/每 10 张） 应付利息（元/每 10 张） 个人、基金 （税前） 机构 （税前） QFII、RQFII （税后） 退款账户信息为： 开户名称： 开户银行： 账户号码： 申请人声明 中国证券登记结算有限责任公司北京分公司： 1.我公司保证向贵公司提供的书面资料真实、准确、完整与合法。因提供资 料有误或由于我公司的原因导致本次委托发放债券兑付款无法实施而引起的一 切损失和法律后果，均由我公司承担。 2.如我公司未按时足额将本次债券兑付资金划入中国结算北京分公司指定 银行账户，则中国结算北京分公司将终止本次委托代理债券兑付服务，后续兑付 工作由我公司自行负责办理，相关实施事宜以我公司公告为准。 3.我公司委托中国结算北京分公司，对记录在退市板块未确认持有人专用证 券账户的待确权可转债总量进行全部记减。未确认持有人专用证券账户中可转债 对应的偿付资金，由我公司负责处理。针对上述安排，我公司将做好相关信息披 露。 经办人： 联系电话（手机）： 41 邮箱： 股份有限公司（公章） 年 月 日 注：1.个人、证券投资基金持有人取得的债券利息按照国家相关规定缴纳个人所得税，由各 结算参与人向债券持有人支付利息时代扣代缴；QFII、RQFII 按税后金额派发利息，QFII、 RQFII 取得利息暂免征收企业所得税，后续以相关政策为准；其他机构持有人按税前金额派 发利息，由债券持有人根据国家相关规定自行向税务机关申报纳税。 2. 最终兑付以兑付权益登记日日终债券持有人证券账户登记的债券余额进行权益计算。 42 退市可转债赎回申请表 中国证券登记结算有限责任公司北京分公司： 我公司委托贵公司办理本次退市可转债赎回事宜，现就本次债券的赎回情况 申报如下： 债券发行人全称 转债代码 转债简称 对应股票代码 对应股票简称 债券面值（元/张） 赎回比例 税前应付利息（元/张） 赎回日（S 日） 发行人资金到账日 （S+4 日） 债券持有人类别 年 年 月 日 本金金额 月 赎回登记日 （S+5 日） 日 年 月 日 应付利息 个人、基金 元/张 元/张（税前） 机构 元/张 元/张（税前） QFII、RQFII 元/张 元/张（税后） 退款账户信息为： 开户名称： 开户银行： 账户号码： 申请人声明 中国证券登记结算有限责任公司北京分公司： 1.我公司保证所提交的申请材料真实、准确、完整、合法，因我公司提交的 材料有误而导致的一切损失和法律后果，均由我公司自行承担。 2.退市可转债赎回期间，如我公司未按照全国股转公司规定暂停该只可转债 转让和转股，则由此导致的一切损失和法律后果，均由我公司自行承担。 3.（全部赎回适用）我公司委托中国结算北京分公司，对记录在退市板块未 确认持有人专用证券账户的待确权可转债总量进行全部记减。未确认持有人专用 证券账户中可转债对应的偿付资金，由我公司负责处理。针对上述安排，我公司 将做好相关信息披露。 （部分赎回适用）我公司委托中国结算北京分公司，对记录在退市板块未确 认持有人专用证券账户的待确权可转债总量根据赎回比例进行记减。未确认持有 人专用证券账户中可转债对应的偿付资金，由我公司负责处理。我公司将在部分 赎回业务办理期间暂停确权。针对上述安排，我公司将做好相关信息披露。 经办人： 联系电话（手机）： 邮箱： 43 股份有限公司（公章） 年 月 日 注：1. S 日、S+4 日和 S+5 日请填写交易日。 2.个人、证券投资基金、机构填写税前利息；QFII、RQFII 填写税后利息，QFII、RQFII 取 得利息暂免征收企业所得税，后续以相关政策为准。 44 退市可转债回售申请表 中国证券登记结算有限责任公司北京分公司： 我公司委托贵公司办理本次退市可转债回售事宜，现就本次债券回售情况申 报如下： 债券发行人全称 转债代码 转债简称 对应股票代码 对应股票简称 债券面值（元/张） 回售申报开始日期 （H 日） 发行人资金到账日 （K+4 日） 债券持有人类别 年 月 日 回售申报结束日期 （K 日） 年 月 年 月 日 日 本金金额 应付利息 个人、证券投资基金 元/张 元/张（税前） 机 构 元/张 元/张（税前） QFII、RQFII 元/张 元/张（税后） 退款账户信息为： 开户名称： 开户银行： 账户号码： 申请人声明： 中国证券登记结算有限责任公司北京分公司： 我公司保证所提交的申请材料真实、准确、完整、合法，因我公司提交的材 料有误而导致的一切损失和法律后果，均由我公司自行承担。 经办人： 邮箱： 联系电话（手机）： 股份有限公司（公章） 年 月 日 注：1.H 日、K 日、K+4 日请填写交易日。 2.个人、证券投资基金、机构填写税前利息；QFII、RQFII 填写税后利息，QFII、RQFII 取 得利息暂免征收企业所得税，后续以相关政策为准。 45 退市可转债转股申请表 中国证券登记结算有限责任公司北京分公司： 我公司委托贵公司办理退市可转债转股业务，现就转股信息申报如下： 债券发行人全称 转债代码 转债简称 对应股票代码 对应股票简称 债券面值（元/张） 转股价格（元） 转股来源 □增发股份 □优先使用回购股份，不足部分使用增发股份 转股 转股起始日期 年 月 日 转股终止日期 年 月 日 申请人声明 中国证券登记结算有限责任公司北京分公司： 我公司保证所提交的申请材料真实、准确、完整、合法，因我公司提交的材 料有误而导致的一切损失和法律后果，均由我公司自行承担。 经办人： 联系电话（手机）： 邮箱： 股份有限公司（公章） 年 46 月 日 退市可转债零债资金退款申请书 中国证券登记结算有限责任公司北京分公司： 请将 （转债简称） （转债代码）剩余零债资 金划入我公司以下银行账户： 账户名称： 账户号码： 开户行名称： 省 市 公司名称（加盖公章）： 申请时间： 公司全称： 联系人： 联系电话： 47 年 月 日 退市可转债解除限售登记申请表 公司全称 证券简称 证券代码 中国证券登记结算有限责任公司北京分公司： 我公司经全国中小企业股份转让系统有限责任公司同意，现向贵司申请办理退市可转债解除限售登记，本次 申请解除限售登记的退市可转债数量为 张。现提交以下材料： □退市可转债变更登记电子数据 □其他材料： 发行人声明 我公司承诺提供的登记申请材料和数据真实、准确、完整，无虚假记载、误导性陈述或重大遗漏。由于不符 合前述要求所致的一切法律责任和后果由我公司承担，与贵公司无关。 经办人（签字）： 公司名称（加盖公章）： 联系电话： 日期： 48 年 月 日 退市可转债回购过户申请书 债券发行人全称 转债代码 转债简称 对应股票代码 回购专用证券账 户名称 回购专用证券账 户号码 对应股票简称 过 户 证 券 信 息 序 过出方账户 过出方证券账户号 过出方托管 可转债股份性 名称 码 单元编码 质 号 过户数量 过户 单价 1 2 3 4 5 声 明 申请人声明： （1）我公司保证上述信息及所提供的定向回购过户申请材料真实、准确、 完整、合法，本次定向回购过户行为、内容、程序符合法律、行政法规、部门 规章和证券登记结算业务规则等有关规定。因申请材料内容违法、违规及其他 原因产生的纠纷和法律责任，由我公司承担，与中国证券登记结算有限责任公 司无关。 （2）我公司保证过出方已知悉本次回购可转债过户事宜，如因过出方有异 议或其他原因产生的纠纷和法律责任，由我公司承担，与中国证券登记结算有 限责任公司无关。 （3）我公司知悉并同意本次可转债过户自中国证券登记结算有限责任公司 出具的证券过户登记确认书所记载的登记日起正式生效。 经办人签字： 联系电话： 法定代表人（签章）： 股份有限公司（公章） 年 月 日 注： 1、过户数量单位为“张”；过户单价单位为元，最多保留四位小数。 2、 “可转债股份性质”需根据其流通情况，填写“限售可转债”或“无限售可转债”。 49 退市可转债回购注销登记申请书 债券发行人全称 转债代码 转债简称 对应股票代码 对应股票简称 回购专用证券账户名称 回购专用证券账户号码 注销定向发行可转债数量 经办人姓名 经办人电话 经办人邮箱 申 请 中国证券登记结算有限责任公司北京分公司： 我公司已完成本次定向发行可转债回购行为，现申请注销已回购的定向发行 可转债。 法定代表人（签章）： 股份有限公司（公章） 年 备注： 50 月 日 债券持有人充分知晓并同意本次回购注销业务的 承诺函 本人姓名 分知悉 ，身份证号 ，已充 股份有限公司（以下简称发行人）本次 回购注销事项，同意并授权发行人全权办理与本人有关的定向发行可 转债回购注销事宜。 本人已认真阅读发行人在全国中小企业股份转让系统指定信息 披露平台披露的本次定向发行可转债回购注销事宜的相关文件，本人 对于前述文件中对定向发行可转债认购、限制性条件以及回购等情形 的条款已经充分了解、知悉，并无异议。 本人对发行人回购本人定向发行可转债一事已经充分了解、知悉， 并同意发行人按 债，股份性质为 元/张回购本人 张定向发行可转 (限售可转债/无限售可转债)。 本人知晓相关回购资金由本人与发行人自行解决。 特此声明及承诺。 承诺人： 年 51 月 日 退出登记申请书 中国证券登记结算有限责任公司北京分公司： XXXXX 股份有限公司已取得全国股转公司出具的《关于同意 XXXX 股份有限公司终止可转债在全国中小企业股份转让系统挂牌的函》， 公司发行的可转债（证券简称： 证券代码： ）于 X 年 X 月 X 日起终止挂牌。现提交退出登记申请，我公司与贵公司终止 退市可转债登记关系的日期以贵公司出具的《关于终止为 XXXXX 股份 有限公司提供退市可转债登记服务的确认书》中规定的日期为准。 若截至退市可转债登记关系终止日，双方仍存在未了结的债权债 务关系，我公司承诺将以贵公司核查结果为准，积极配合贵公司妥善 了结债权债务关系，并自行承担因不履行配合义务而产生的一切责任。 我公司承诺提供的申请材料真实、准确、完整。由于不符合前述要求 所致的一切法律责任和后果由我公司承担，与贵公司无关。 特此申请。 公司名称（加盖公章）： 年 52 月 日