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山东省 2020 年 10 月高等教育自学考试 考生健康承诺书 考生姓名 准考证号 联系方式 身份证号 1.是否为新冠肺炎疑似、确诊病例、无症状感染者或 密切接触者？ 是 否 2.是否为新冠肺炎治愈者？ 是 健 康 申 明 否 3.考前 14 天内，是否出现发热（体温≥37.3℃）或 其他呼吸道疾病症状？ 是 否 4.考前 21 天内，是否从疫情高风险等级地区回鲁？ 是 否 5.考前 14 天内，是否从疫情中风险等级地区回鲁？ 是 否 6.考前 21 天内，所在社区（村居）是否发生疫情？ 是 否 本人参加 2020 年 10 月高等教育自学考试，现郑重承诺： 考 生 承 诺 本人如实逐项填报健康申明，如因隐瞒或虚假填报 引起不良后果，本人愿承担相应的法律责任。 考生签名： 日 期：2020 年 月 日 注：“健康申明”中有一项为“是”的，考生入场前须提供考前 7 日内有效核酸检测结果。