新生儿溶血症筛查申请单.doc

ZJBC/JL/研究所/参比/SOP/20-01 No. 受检者和送检医师知情同意： 同意本送检样本和相关资料 浙江省血液中心 可匿名用于血液安全相关的科学研究。 新生儿溶血症筛查申请单 送检单位 患婴姓名 性别 日龄（天） ABO 血型 型 RhD 住院号 患婴父亲姓名 年龄（岁） ABO 血型 型 RhD 患婴母亲姓名 年龄（岁） ABO 血型 型 RhD 通讯地址 联系电话 患婴母亲： 输血史：□无□有 孕产史（包括本次孕产）：孕 G 意外抗体筛查： □阳性 □阴性 产P 存L □未检测 有 无 使 用 抗 D 免 疫 球 蛋 白 （ RhIg ） ： □ 无 期： 流A □ 有 （ 使 用 日 ） 有无经血传染病：□无 □HIV □HBV □HCV □TP □不明 □其他: 其他病史: 患婴： 体温： ℃ 出现黄疸时间：□<24h □>24h 血红蛋白： g/L 直接胆红素: μmol/L 间接胆红素： 有无经血传染病：□无 其他体征： ×1012/L 网织红细胞计数： □HIV □HBV μmol/L 总胆红素： □HCV □TP □不明 μmol/L □其他: 直接抗人球蛋白试验:□阳性□阴性□未检测 意外抗体筛查：□阳性□阴性□未检测 送检医师： 联系电话： 样本采集日期和时间： 样本异常情况说明：（无特殊情况请书写“无”） 标本要求：患婴抗凝血 2mL，患婴凝固血 3mL，父亲抗凝血 1mL，母亲凝固血 5mL。常温尽快运输。 送检地址：杭州市滨江区建业路 789 号 浙江省血液中心 血型参比实验室（6 楼东电梯口），联系电 话：0571-57888099。 以下由浙江省血液中心样本接收人员填写 5.6-2018 浙江省血液中心制订（科室保存） ZJBC/JL/研究所/参比/SOP/20-01 样本接收日期和时间： 5.6-2018 No. 接收人员： 浙江省血液中心制订（科室保存）