附件2、中介机构基本信息表.doc

附件 2 中介机构基本信息表 单位名称 组织机构代码 单位性质或组织形 式 注册资金（万 元） 拟申请入库名称 办公地址 执业资质 审批机关 邮政编码 资质 等级 批准 文号 注册登记 机关 注册登记时间 法定代表 人 （办公） 联系方式 批准 时间 （手机） （办公） 联系人 联系方式 （手机） （邮箱） 执业人员 总数 服务项目 经营范围 高级职称 中级职 初级职称 （人） 称（人） （人） 其他岗位 （人） 服务单 位 项目名称 联系人 联系电话 服务单 位 项目名称 联系人 联系电话 服务单 位 项目名称 联系人 联系电话 近三年业 绩 郑重声明：谨此保证，以上所有信息均真实、合法有效。 如提供信息虚假，后果自负。 中介机构（盖章）： 年 月 日 备注：1、服务项目，指中介机构提供前置服务的具体行政审批 项目；2、经营范围，是指执业资质所规定的经营范围； 3、基 本信息表表格可根据实际情况适当修改。