附件二特聘专家（教授）传承工作室申报表.docx

附件 2：北京中医药大学中医临床特聘专家（教授） 传承工作室室站人员申报表 单位 编号（No.） 姓名 性别 出生年月 民族 籍贯 身份证号码 学历 学位 毕业院校 专业技术职称 学科专业 何时受聘 何时从事本专业工作 专业特长 工作单位 家庭住址 申报指导老师 年龄 是否在职 行政职务 身体状况 邮政编码 联系电话 住宅电话 本人从事专业的学习、工作经历及个人学术情况简介 参加所报指导老师室站的理由(包括本人对老师学术思想经验的理解，对未来工作室站投入时 间情况等，限 500 字以内，可另附页): 签字： 申报人所在院系（医院）意见： 负责人（签章）： （单位盖章） 年 月 日 月 日 特聘专家（教授）意见： 签字： 年 学校意见： 负责人（签章）： （盖 章） 年 月 日