独生子女证申请表.doc

陕西省独生子女父母光荣证申请表 女方姓名 出生年月 民族 身份证号 婚姻状况 结婚时间 结婚证号码 1 寸照片 户 籍 地 现居住地 工作单位 男方姓名 出生年月 民族 身份证号 婚姻状况 结婚时间 结婚证号码 户 籍 地 1 寸照片 现居住地 工作单位 性 别 子女姓名 户籍 地 出生 时间 申请人承诺：我自愿响应国家号召，终生只要一个子女，并申请领取独生子女父母光荣证，若违 反承诺，愿退出已享受的计划生育奖励优待。 申请人：女 女方所在单 位或村（居） 委会意见 女方户籍或 工作单位所 在地乡镇 （街办）审 核意见 （公章） 年 月 日 男 男方所在单位或 村（居）委会意 见 （公章） 经办人签名： 光荣证编号 备 （公章） 年 月 日 年 月 发证日期 注 备注：1、婚姻状况指初婚、再婚或离婚、丧偶； 2、此表一式三份，三个盖章单位各留一份存档； 3、此表由申请人所在单位自行印制； 4、申请人填写此表，并附申请人结婚证、户口簿、身份证和独生子女出生医学证明 原件、 《生殖健康服务测》等有关材料及男女双方个人 1 寸照片各 4 张。 日