广东省学生家庭经济状况评估定申请表 (27.45 KB).docx

附表 1 广东省学生家庭经济状况评估申请表 学校 院（系） 年级 姓名 班别 性别 □城镇 □农村 家庭成员在学人数 1.建档立卡户□是 □否 2.特困供养人员□是 □否 3.城乡最低生活保障户□是 □否 家庭 情况 4.特困职工子女□是□否 5.城镇低收入困难家庭□是□否 7.父母一方抚养□是 □否 1.残疾 □是□否 健康状况 6.孤儿 □是 □否 8.烈士子女、因公牺牲军人警察子女□是 □否 2.患重大疾病和慢性病情况（含心理疾病）□是 □否 如是残疾，请选择类别：□视残 □听残 □智残 □其他： 残疾等级： □一级 □二级 □三级 □四级 户籍详细地址 省（自治区） 住房情况 年龄 市 联系 电话 邮政编码 姓名 学（籍）号 出生年月 户口（转入学校户口的 学生填写入学前户口） 家庭人口数 家庭 信息 宿舍 民族 身份证号 学 生 基 本 情 况 专业 □自有 与学 生 关系 □租赁 □其他： 工作（学习）单位 县（市、区） 镇（街道）（门牌号） （区号）－ 购置汽车情 况 联系电话 从业 情况 □小轿车□货车□农机车 文 化 程 度 年收入（人 民币元） 健康 状况* 家 庭 成 员 情 况 （ 直 系 亲 属 ， 含 祖 父 母 ） 第 1 页共 3 页 家庭人均年收入（人民币 元）。 家庭主要收入来源类型 只能选填其中一项。1.工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入；2.离退休 金、基本养老金、基本生活费、失业保险金；3.继承、接受赠予、出租或出售家庭财产获得的收入； 4. 存款及利息，有价证券及红利、股票、博彩收入；5.经商、办厂以及从事种植业、 养植业、加工业 扣除必要成本后的收入；6.赡养费、抚(扶)养费；7.自谋职业收入；8.其他应当计入家庭的收入。 学生已获资助情况:时间: 影响 家庭 经济 状况 有关 信息 受资助的具体项目: 受助金额人民币 元。 （如无以下情形，只需填写“无”）： 家庭遭受自然灾害情况：时间(最近两年内发生): 损失金额: 人员伤亡等具体描述: 。 家庭遭受突发意外事件： 时间( 最近两年内发生): 损失金额: 人员伤亡等具体描 述 : 。 家庭欠债情况：（时间: 原因: 金额人民币: 元） 。 其 他 情 况 ： （ 时 间 : 人 员: 签 章 ） 。 本人保证所填资 料真实，并同意授权 民政部门通过信息核 对系统，对所填资料 进行查询、核对。 手写签名： 年 月 日 学生户籍所在地 乡（镇）或街道意见 本人是同学的（□父 亲□母亲□监护人） ，该同 学所填资料真实，同意授 权民政部门通过信息核 对系统，对所填资料进行 查询、核对。 学生家长或监护人手写 签名： 年 月 □情况属实 □情况不属实 □其他（补充相关内容） 学生(父母） 户籍所在地 村委会（居 委会）意见 经办人手写签名： 单位名称： （加盖公章） 日 年 □情况属实 □情况不属实 经办人手写签名： 单位名称： 月 日 □其他（补充相关内容） （加盖公章） 年 乡（镇） 或街道 信息 月 日 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）－ 注：1.本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用，可复印。请如实填写，到户籍所在地村委会（居委 会）、乡（镇）或街道核实、盖章后，连同相关证明材料交到学校。 2.家庭成员健康状况主要填写是否患重大疾病，是否残疾及等级。 第 2 页共 3 页 3.选择性项目必须填写。 4.涂改无效。 第 3 页共 3 页