附件2：徐州工程学院赴美国明州西南州立大学交换项目申请表.doc

徐州工程学院赴美国明州西南州立大学 交换项目申请表 （本表须用正楷填写） 填表时间 姓 名 性 民 族 出生日期 籍 贯 政治面貌 证件类型 证件号码 所在学院 班 学 交流时间 号 级 IELTS / TOEFL 操行测评 专业成绩班级排名 联系电话 电子信箱 申请人基本 情况（包括在 校期间的学 习、获奖情况、 科研、实习经 历等） 月 日 别 英语水平 申请理由及 年 年 月 日 贴照片处 本人小二寸 近照 本人签名确认已阅读申请须知，并承诺在交流学习期间将严格遵守该国/地区的法 律法规，遵守合作院校规章制度，自觉购买出国（境）保险，交换期满后返回徐州工 程学院继续完成学业。 申请人签名： 日期： 学院意见 签字（盖章）： 年 月 注意： 1. 该表正反面打印，一式两份； 2. 请随表附上英语等级证书、获奖证书等证明材料的复印件。 日