济宁市长期护理保险日常生活能力评定量表.doc

附件 1 济宁市长期护理保险日常生活能力评定量表 护理机构（公章）： 医保医师签名 ： 护士签名： 参保人员 姓名 人员身份 评定时间： 在职□ 退休□ 年 月 日 社会保障卡号 （身份证号） 病情描述及 诊断 项目 1.进食 评定标准 0 需部分帮助（夹菜、盛饭） 5 全面自理 10 依赖 0 自理 5 依赖 0 自理（能独立完成洗脸、梳头、刷牙、剃须） 5 依赖 0 需部分帮助 5 自理（系开钮扣、开关拉链和穿鞋） 10 失禁 0 4.穿衣 5.控制大便 6.控制小便 偶尔失禁（每周少于 1 次） 5 能控制 10 失禁或需他人导尿 0 偶尔失禁（每 24 小时少于一次；每周多于 1 次） 9.行走 10 依赖 0 需部分帮助 5 自理 10 完全依赖别人 0 需 2 人以上（含 2 人）帮助，能坐 5 需 1 人帮助，或照护 10 自理 15 不能走 0 在轮椅上独立行动 5 需 1 人帮助（体力或语言督导） 10 独自步行（可用辅助器具） 15 不能 0 10.上下楼梯 合 社保复核意见 同 意 □ 不同意 □ 需帮助 5 自理 10 计 社保复核时间 护理机构评分 社保机构评分 5 能控制 7.如厕 8.床椅转移 分值标准 较大和完全依赖 2.洗澡 3.梳洗修饰 评分 100 复核人员签名 - 1 - 附件 2 济宁市长期护理保险申请表 社会保障卡号 （身份证号） 姓 申办类别 □医疗专护 名 性 别 □机构护理 年 龄 □居家护理 疾病诊断 参保人员现住址 联系电话 申请原因： 长期护理保险病人签字： 家属签字： 年 月 日 温馨提示：济宁市长期护理保险规定，护理机构及社保经办机构应对申请人和核准建床的病人病 情及生活自理能力进行评估。因此，相关工作人员将会到护理机构或家中查看病人病历资料、询问病 情、查体、录音、录像以及采集指纹信息等，申请人及家属应给予积极配合。对不能配合的，将终止 护理保险待遇核准。 申明：本人已认真阅读上述内容，理解并愿意配合做好上述工作。 参保人员签字： 家属签字： 身份证复印件粘贴处： 正面 反面 护理机构意见： 护理机构（公章） 负责人签字： 年 月 注：本表一式两份，护理机构、参保人员各一份。 - 2 - 日 附件 3 济宁市长期护理保险巡诊表 参保人姓名： 巡诊日期 身份证号码： 医护服务项目 起始时间： 收费 标准 护理类型： 巡诊人签字 参保人员（家属） 签字 备注：本表由医护人员在上门巡诊服务时填写，并将经参保人员签字确认后的内容录入医保信息系统； “巡诊医护服务项目”栏填写上门巡诊实施的主要诊疗、药物及特殊检查、护理等项目内容； “收费标准”栏填写具体服务项目的收费标准。 - 3 - - 4 -