中国科学技术大学优秀博士生出国留学支持计划申请表.docx

中国科学技术大学优秀博士生 出国留学支持计划申请表 姓 申 请 人 基 本 情 况 名 性 别 民 政治面貌 国 籍 健康状况 所在院系 学 专业名称 毕业时间 身份证号码 护照号码 籍 贯 联系方式 导师姓名 联系方式 紧急联络人 姓名 联系方式 语言能力 教 育 与 工 作 经 历 托福： 分 雅思： 号 手机号码 E-mail 手机号码 E-mail 手机号码 其 分 GRE： 它 分 其他： 分 一、教育经历（从本科阶段的教育经历开始填写）： 示例：起止时间\学校名称\主修专业\学历 二、境外学习经历（若有，请填写从本科阶段开始在境外高校、实验室或者研究院所参 加的为期一个月或以上的非学历教育学习经历）： 示例：起止时间\单位名称\学习专业\经费来源\使用语言 三、获奖情况（从最重要的奖励开始填写）： 示例：奖项名称\获奖时间\奖励等级\授奖部门\个人排名 申请学校名称 排名名次 申请专业名称 排名名次 排 名 机 构 QS:□ 对方导师姓名 THE:□ ARWU:□ 对 方 配 套 资 助 预计出国交流时间 USNEWS: □ 职 务 职 排名年份 2019 称 联系电话 导师研究方向 申 请 信 息 族 E-mail 无:□ 20 有:□ 年 金额: 月 — 20 。 年 月 本人承诺：上述表格中所填内容全部属实，本人为其真实性负 全部责任。 申请人签字： 日期： - 1 - 本次出国交流与导师的科研安排 的匹配程度 A.不符合 B.比较符合 C.很符合 导师是否愿意给予研究生出国的 配套资助 导 师 意 见 若是，请选择倾向配套资助的比 例 A．是 A.10% B.否 B.20% C.30% D.40% F.其他_____ 导师推荐意见： 导师签字： 日期： 院系审核意见： 学 院 意 见 负责人签字（公章）： 研 究 生 院 意 见 日期： 研究生院审核意见： - 2 - 研究生院（公章）： D.非常符合 日期： E.50% 附件一： 主要学术成果： 在读期间，所发表的论文、申请的专利、承担或参加的科研项目。 一、 著作/论文（填写时从最重要的著作/论文开始；“收录情况”是指是否被国际知名文 献检索系统所收录，如 SCI、EI、ISTP 等。如被收录，请填写检索系统名称的英文缩 写；如未被收录，则填“无”）： 示例：1、论文题目\发表时间\刊物名称\刊次\收录情况\作者排名 二、 专利（从最重要的专利开始填写）： 示例：1、专利名称\批准时间\专利号\批准号\个人排名 三、 承担或参与的科研项目（从最重要的科研项目开始填写）： 示例：1、项目名称\起止时间\项目编号\批准立项部门\承担职责\个人排名 - 3 - 附件二： 研修计划（可附页）： 需用中文填写（专用名称除外），字数控制在 1000-3000 字之间，主要内容应包含以下几点 （1）拟留学专业(研究课题)在国内外研究情况及水平； （2）拟选择的留学国别、留学单位及选择原因(应简单评述对方国家及留学单位在申请人所 从事学科、专业领域的水平、优势，申请人及所在单位与对方有无合作基础及业务联系； （3）达到本次出国学习预期目标的可行性，结合本人目前从事的工作及掌握的专业技术知 识说明； （4）出国学习的预期目标、目的、计划、实施方法及所需时间； （5）学成回国后的工作/学习计划。 - 4 -