江苏省大学生创新创业实践教育中心立项申报表.doc

附件 1 江苏省大学生 创新创业实践教育中心立项申报表 学 校 名 称 ： 合 作 单 位 名 称： 实践教育中心名称： 实践教育中心网址： 实践教育中心主任： 公 章 ： 江苏省教育厅 制 二○二○年 一、基本情况 -1- 实践教育中心名称 校外实践基地名称 共同参与的管理机构 必修 双创课程门数 选修 校内 校外 双创教材数量 参编 主编 双创 简况 入驻大学生创业项目 （企业）数 具有法人资格的大学 生创业项目（企业）数 入驻项目（企业）负责人统计（人） 在校生数 应届毕业生数 往届毕业生数 年接纳创新创 业实训人数 双创 双创 双创 双创成 双创专 双创实践实 大创训练 “互联网+” 讲座 论坛 协会 果展示 题培训 训人数占在 计划项目 省赛一等 数/年 数/年 数 会数/年 次数/年 校生的比例 数/年 奖项目数 基础 条件 场地建筑面积 （平方米） 校内 校外 主场地建筑面 积（平方米） 校内专业创新创业实验 室数或主题创新创业区 数量 总面积 与行业企业共建的 校外实践教育基地 数量 总面积 是否建有双创 教学信息平台 是否建有双创 成果展示平台 是否建有 路演大厅 设立创业扶持资 （基） 金（万元） 是否建有网 上路演大厅 获得的授牌及荣誉 （地市级以上） 合作单 位简介 基本 情况 法人代表 联系人 单位性质 联系人所在 部门及职务 主管单位 联系人电话 提供的大学生创新创业实践基地面积（平方米） 简介（着重说明满足大学生创新创业实践教育需求情况）： 注：申报表中各项内容用“小四”号仿宋体填写，表格空间不足，可以自行扩展。 实 姓名 年龄 学历 -2- 学位 专业技术职务 践 教 育 联系方式 中 心 主 任 教学科研 情 工作经历 况 办公电话 移动电话 电子邮箱 创新创业 实践教育 工作经历 主要教学 科研、 创新 创业成果 实 践 教 育 中 心 人 员 情 况 总人数 校内 小计 双创教师 专业教师人数 正高 副高 中级 其他 专职创新创业 教师人数 企事业单 总人数 其中具备专业领域实 其中专业技术人员和管理人员等 践背景专职教师人数 企事业单位兼职指导教师人数 位实践经 历教师 总人数 校外 兼职教师 高级职称 中级职称 其他 其他人数 近三年 实践教育中心 经费投入和 支出情况 （申报年度不 予统计） 时间 经费投入 支出项目 -3- 支出 支出金额 备注 （万元） 子项目 合计 请注明时间、项目及等级和授奖单位 近三年实践 教育中心双创 教学实践及科 研主要成果 （只列省级以 上成果） 优势特色与 示范效应 -4- （万元） 二、建设方案 1.现有建设基础（包括创新创业管理体制、双创教学、课程教材、双创 竞赛、师资队伍、校企合作、设备环境、创业孵化、信息化资源等方 面）： 2.建设的目标与思路： 3.主要建设内容： 4.资金来源和年度资金安排： -5- 5.建设具体实施计划及进程安排： 6.保障机制与校内外共享机制： 7.预期效益与建设成果： 8.学生预期受益情况： -6- 三、实践教育中心教师和其他人员名单 序 号 姓名 出生 年月 学历 学位 工作单位 -7- 专业技 承担任务 专职/兼职 术职务 四、审核意见 创新创业实践教育中心负责人审核意见 经审核，表格所填内容属实， 本人对所填内容负责。 签名： 日期： 学校职能部门审核意见 负责人签名： （公章） 日期： 学校审核意见 负责人签名： （公章） 日期： -8-