附件三 体检表.docx

北京市 2022 年研究生招生体格检查表 报考单位 报考专业 身份证号 准考证号 姓 名 性别 年龄 民族 【相 片】 既往病史（此栏由 学生如实提供） 右 眼 裸 眼 视 力 右 矫正度数 左 矫正度数 检查者 矫正 视力 左 医师签名 彩色图案及彩色数码检查： 检查者 科 色 觉 检 查 空后色觉检查图（ ）俞自萍色盲检查图（ ） 单色识别能力检查： 红（ ）黄（ ）绿（ ）蓝（ ）紫（ ／ mmHg ） 眼 病 血压 检查者 医师签名 发 育 情 况 内 心 脏 及血管 呼 吸 系 统 科 神 经 系 统 腹 部 器 官 口 肝 脾 厘米 厘米 性质 性质 其 它 1 吃 身高 外 科 厘米 体重 千克 皮 肤 面 部 颈 部 脊 柱 四 肢 关 节 检查者 医师签名 其 它 耳 鼻 咽 喉 科 听 力 左耳 米 右耳 米 检查者 医师签名 检查者 嗅 觉 耳 鼻 咽 喉 唇 腭 口 腔 科 医师签名 牙 齿 其 它 胸部 X 射线检查 化 验 医师签名 丙氨酸氨基转移酶 （ALT） 医师签名 请各招生单位根据以上体检结果，参照执行《普通高等学校招生体检工作 指导意见》（教学【2003】3 号），确定该生身体条件是否可以录取。 体检机构 意见 主检医师签名： 体检机构公章 年 2 月 日