河北省教师资格申请人员体检表.doc

河北省教师资格申请人员体检表 姓名 性别 年龄 婚否 民族 联系 电话 籍贯 一寸免冠 近 照 身份证 号 码 既 往 病 史 心脏病 肾炎 （ （ ） 裸眼 视力 右 左 肝炎 ） （ ） 矫正 视力 关节炎 哮喘 （ （ ） 精神病 ） （ 右 ） 癫痫 （ 矫正后 视力 左 肺结核 ） （ 胃病 ） （ 右 医师意见 左 五 辨色力 官 听力 鼻 科 眼病 左耳 米 右耳 嗅觉 米 鼻及鼻窦 面部 咽喉 签字 口腔唇腭 齿 其他 身高 外 公分 体重 淋巴 脊柱 四肢 关节 皮肤 头颈 医师意见 科 其它 签字 ） 医师意见 营养状况 内 血压 心脏 呼吸 科 腹部 签字 神经 其它 心电图 医师签字 胸部透视 医师签字 医师签字 转氨酶 肝功能 其他 体检结论 负责医师签字 检验医院 体检医院公章 意 见 年 月 注：1、申请人员须到教师资格认定机构指定的医院体检。 2、既往病史一栏，由本人如实填写，须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间。 日