附件3：陕西省高校黄大年式教师团队申报表.doc

陕西省高校黄大年式教师团队 申 报 表 团队名称 所属高校 团队负责人 联系电话 申报日期 陕西省教育厅制 — 1 — 填 表 说 明 一、本表为“陕西省高校黄大年式教师团队”申报之用，必须 如实填写。如有弄虚作假，一经查实即取消认定资格； 二、推荐栏需要相关负责人签字确认、加盖公章； 三、团队名称、团队负责人姓名和职务、团队所属单位等必 须填写准确，数字统一使用阿拉伯数字； 四、团队突出业绩要求内容详实、特色鲜明，不超过 600 字； 五、表格中所涉及的项目、奖励、人才培养等，截止时间为 2023 年 4 月 30 日； 六、本表用 A4 纸双面打印，于左侧装订成册，一式五份。 — 2 — 一、团队基本信息 团 队 名 称 团 队 人 数 团队所属一级学科 主要负责人姓名 职 办 公 电 话 电 子 邮 件 地 址 移 动 电 话 单 位 邮 编 单 位 地 址 联 系 人 姓 名 职 称 职 务 办 移 动 电 话 公 电 话 称 职 务 二、团队主要成员情况 姓 名 职称/职务 出生年月 政治面貌 学历学位 专业方向 …… 注：团队主要成员人数可根据需要调整。 — 3 — 三、团队主要业绩 1.近五年团队教书育人情况 团队中教授承担本（专）科生课程、研究生课程的平均课时量 团队中副教授承担本（专）科生课程、研究生课程的平均课时量 团队成员担任班主任、辅导员人数 团队成员培养硕士研究生数量 团队成员培养博士研究生数量 团队成员指导学生科研立项、创新创业项目数量 团队科研成果向教学成果转化的数量（含科研成果编写教材、教学 案例的数量等） 2.近五年团队获得校级以上表彰奖励情况 项目名称 级别 颁奖单位 时间 经 费 项目来源 起止时间 …… 3.近五年团队重要科研立项情况 项目名称 …… — 4 — 4.近五年团队科研成果转化情况 项目名称 转化金额 转化企业名称 转化形式 服务对象 服务效果 …… 5.近 5 年团队其他社会服务情况 项目名称 服务形式 …… 6.近 5 年团队建设情况 主要措施 标志性成果 — 5 — 四、团队突出业绩 团队的最突出业绩或贡献（师德师风、教育教学、科研创新、就业创业、社会服务、团队 建设），不超过 600 字。 — 6 — 五、推荐意见 经党政联席会 单位 推荐 意见 年 月 日研究，同意推荐。 党委负责人签字 公章 行政负责人签字 公章 年 月 日 省教 育厅 意见 年 单位盖章 月 日 — 7 —