4、海南省工会职工医疗互助补助金申请审批表.doc
附件: 海南省工会职工医疗互助补助金申请审批表 单位名称 联系人 联系电话 申请人姓名 性 申请人电话 身份证号码 住址 别 工会会员服务卡 (大海惠工卡)账号 申请次数 第二期第 本人因 于 年 月 次 日至 年 申 月 日在 医院住院 天,费用总计 请 元,其中,个人自付(扣除全自费费用后) 元。 (附单 原 据张数: 张) 因 申请人(签章): 年 所在单位 月 日 签章: 工会意见 负责人: 年 月 日 经审核,该被保障人提供资料符合申请条件, 市县产业 自付金额 元,补助比例 %,可享 (系统)及 受医疗互助补助费 元。 直属基层 审批人: 工会意见 经办人: 省工会职 工医疗互 年 月 日 年 月 日 年 月 日 经审核,该被保障人提供资料符合申请条 件,自付金额 元,补助比例 %, 助活动管 理委员会 意 见 可享受医疗互助补助费 元。 审批人: 经办人: 年 月 日 补助金额人民币大写: 万 仟 佰 拾 元 角 分 小写 ¥: 说明:申请补助金请按照互助活动管理办法和当期实施细则的有关规定 提交相关材料和证明,手续不完备不受理。