附件1《上海市普通高等高校家庭经济困难学生认定申请表》样表.doc

学号：___________ 上海市普通高等学校家庭经济困难学生认定申请表 学校： 基 本 情 况 家庭 通讯 信息 院系： 姓 名 专业： 年级： 性 别 身份证 号 码 班级： 出生年月 籍 家庭 人口 贯 手机号码 详细通讯地址 邮政编码 姓名 年龄 家长手机号码 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 家 庭 成 员 情 况 脱贫继续享受政策家庭学生（原建档立卡贫困家庭学生）：是 □否； 特殊 群体 类型 城乡低保家庭学生：□是 □否；特困供养学生：□是 □否；低收入困难家庭：□是 □否； 孤儿学生：□是 □否；（民政部门认定） 烈士子女：□是 □否；（退役军人事务部门认定） 残疾学生：□是 □否（残联部门认定） 残疾人子女：□是 □否 家庭人均年收入 影响 家庭 经济 状况 有关 信息 元。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。 。家庭欠债情况： 其他情况： 。 承诺内容：（手写如下：） “本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。” 个 人 承 诺 。 学生本人 签字 A. 家庭经济一般困难□ 民 主 评 议 推 荐 档 次 陈述理由 B. 家庭经济比较困难□ C. 家庭经济特别困难□ 评议小组组长签字： D. 家庭经济不困难 □ 年 经评议小组推荐、本院（系）认真审核， □同意评议小组意见。 □不同意评议小组意见。调整为： 学 生 月 日 经院（系）提请，本部门认真核实， □同意评议小组意见。 □不同意评议小组意见。调整为： 资 院 （ 系 ） 意 见 ________________________________________。 助 管 ________________________________________。 理 机 工作组组长签字： 构 负责人签字： 意 见 认 定 意 见 年 月 日 年 月 日 校长签字（章）： 年 月 （加盖学校公章） 备注 1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。 2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。 3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。” 日