居住证申领表.doc

居住证申领表 基 本 信 息 姓 名 曾用名 性别 民族 贴 公民身份 相 证号码 出生日期 年 月 日 婚姻状况 片 □未婚 □已婚 □丧偶 □离婚 □其它 处 户籍地址 服务处所 全 称 文化程度 职 □博士 □硕士 □大学 □大专 □高中 □职高 □初中 □小学 □文盲或半文盲 □其它 政治 称 面貌 计 生 信 息 本栏为 18-49 周岁已婚育龄女性 流动人口计 （含未婚先育）必填 划生育证明 □无 [证明编号：NO □有 ] 现居住信息 现居住地址 来株日期 出租房主 性别 姓 名 住所类型 年龄 年 月 电话 □旅店 □居民家中 □单位内部 □工地现场 □租赁房屋 □自购房 □其它 来株居住 □务工 □务农 □经商 事 由 □治病休养 □保姆 □制造亲友 □探亲访友 □旅游观光 □其它 姓 名 随行人及 关 系 □服务 性别 □因公出差 □借读培训 民 族 公民身份证号码 子女信息 本人联系 移动电话： 紧 急 移动电话： 电 话 固定电话： 联系人 固定电话： 受理审核情况 受 审 理 核 意 意 见 见 受理人： 备 注 审核人： 年 月 日 年 月 日 相片图像号 日 承诺：本表所填写内容正确无误。如有虚假，本人愿承担法律责任。 申请人签名： 监护人签名： 被委托人签名： 年 月 日