二批师承工程指导老师申报表[1].doc

附件 2 第二批朝阳区中医药专家下基层暨 学术经验继承工作指导老师申报表 编号（No.） 姓名 性别 出生年月 学历 身份证号码 专业技术职称 何时受聘 是否在职 是否研究生导师 否 □ 是□（硕士研究生导师□ 博士研究生导师□） 学科专业 何时从事本专业工作 行政职务 专业特长 身体状况 工作单位 联系电话 邮政编码 家庭住址 住宅电话 主要学术经验、专长及成就： 是否能够保证教学计划的完成： 签名： 民族 所在(受聘)单位推荐意见： 负责人（签章）： （单位盖章） 年 月 日 朝阳区卫生局意见： 负责人（签章）： （盖 章） 年 月 日 北京市中医管理局审核（备案） 负责人（签章）： （盖 章） 年 月 日 注:“确有一技之长的中医药专家”指：(1)在某一医学领域或某一病种有独特的学术见解和显著的 临床疗效，能够提供足够的学术和临床依据，由所在单位推荐，经区县卫生局组织同行专家审定确 认。(2)被列入市级以上非物质文化遗产保护目录的中医药类项目传承人。