附件1：中西部高校青年骨干教师国内访问学者推荐表.doc142212_1068.doc

编号：__________ 中西部高等学校青年骨干教师 国内访问学者推荐表 姓名 性别 身份证号码 出生年月 民族 学历 学位 专业技术职务 推荐学校及院系 邮编及通讯地址 家庭电话手机 E-mail 访问时间：年月至年月（一学年） 是否学科教学论教师： 申请志愿 访问学校 访问专业 志愿一 志愿二 志愿三 教育部高等学校师资培训交流武汉中心制 年 月 日填报 指导教师 最高学历/学位 毕业/获得 学位时间 毕业/获得学位学校 一 寸 照 片 （粘贴照片或 打印照片） 毕业/获得学位的学科专业 起止年月 学习、工作单位（任何职） 学 习 工 作 简 历 懂何种外语、达到何种程度 是否研究生导师（打勾） 否（ ） 、 硕（ ） 、 博（ ） 从事过哪些教学工作（包括授课名称、学时、对象，指导学生论文、实验，编写教材等） 90 科研工作及其成果（包括承担的课题研究项目、发表的主要论文和出版专著的题目和书名、发 表和出版时间、刊物和出版社，成果获奖和应用情况等） （如空格不够，可另附页） 访问研修的计划（包括拟达到的研修目标及预期成果、研修内容及具体实施步骤） 91 本专业教授或相当专业技术职务专家推荐意见（包括：对申请人教学 科研能力的评价；对申请人学术发展潜力的评估等） 推荐人任职单位 推荐人签名 年 申请人所在学院/系推荐意见（包括：对申请人思想政治、师德师风表 现和教学科研能力的评价；学院/系是否同意派出等） 月 日 系主任签名 分管院长签名 年 月 日 学院/系公章 推荐学校师资管理部门推荐意见(包括：是否已将该申请人作为学术带 头人或学术骨干的重点培养对象；是否同意派出；如果该申请人被录 取，学校是否与其签订研修协议) 职能部门 负责人签名 部门公章 省级教育行政部门意见（是否同意派出） 年 月 日 负责人签名 部门公章 接受学校导师意见（是否同意接受） 年 月 日 月 日 导师签名： 年 接受学校管理部门意见（是否同意接受） 负责人签名： 年 月 日 部门公章 注：此表一式三份，经推荐学校审批后报省级教育行政部门签署意见，一份由省级教育行 政部门留存，两份报武汉中心。武汉中心终审确定推荐人选名单，根据推荐人选访学意愿将 推荐表两份投递到接受学校。录取工作结束后接受学校将已录取访问学者推荐表留存。 92