枣庄学院商户接入校园一卡通申请表.doc

枣庄学院商户接入校园一卡通申请表 编号：20____年 第____号 填表时间：20___年___月___日 商户名称 经营合同时间 商户类型 ~ 年 月 日 年 月 日 商户负责人 申请终端设备 类型 □餐饮 □商店 □洗浴 □其它： 联系电话 身份证号 □POS 机 □其它： 数量 工程费用 结算账户 商户详细地址 商户承诺 1. 本人自愿接入校园一卡通，并已经认真阅读《枣庄学院校园一 卡通管理暂行办法》，将遵守学校的规章制度，不损害消费者权益。 2. 承担接入设备和施工及设备损坏的维修费用。 3. 按约定按时缴纳系统维护及服务耗材费。 商户负责人： 年 后勤管理处 意见 网络与现代教育 技术中心 意见 月 日 负责人签字： 部门印章 年 月 日 负责人签字： 部门印章 年 月 日 商户终端配置 系统设置等情况 一卡通管理中心 办理情况 经办人签字： 注：1.工程费用经商户与一卡通管理中心沟通后填写； 2.本表一式二份，分别交由后勤管理处、一卡通管理中心各存一份。 年 月 日