《疫情防控个人信息填报承诺表》.docx

附件 2： 疫情防控个人信息填报承诺表 填报日期： 年 月 日 填报前 14 天内情况 姓名 是否与确诊/疑似病例有过 是否与疫情重点地区 接触 人员有过接触 以上填报信息属实，如有不实情况，本人愿意承担相关责任。 是否从疫情重点地区或 是否出现发热、咳嗽、乏力 途径疫情重点地区返邕 等可疑症状 备注 填报人签字 ：