省直医保慢特病申请流程和表格.doc

安徽省直医保特殊病种门诊政策和流程介绍 特殊病门诊简单解释：对患有冠心病、高血压病三期、糖尿病、恶性 肿瘤、精神病、肝硬化、肾透析、肾移植术后等八种病的省直参保人员，申请了 特殊病门诊后，每月在门诊定点医院针对特殊病发生的门诊费用，可以比照住院 的政策报销（不同医院每月报销上限有所不同） 。举例来说，如果某人患有糖尿 病，申请了安徽省中医学院的特殊病门诊后，每月到中医学院拿糖尿病的药，那 么前 600 元不能报销（相当于住院的门槛费），其余费用可以每月报销 400 元。 特殊病门诊申请流程：1、准备能证明患有特种病的出院小结等材料， 填写《特殊病种门诊申请表》 ，到三级医院诊断盖章；2、带以下材料到拟申请的 门诊定点医院的医保办办理：①《特殊病种门诊申请表》；②社保卡；③身份证；④ 一张一寸照片；⑤申请高血压的要带出院小结（三级、二级医院都可以） ；3、由 定点医院到省医保中心代为办理，办理成功后本人到定点医院领取特种病门诊卡 后，即可享受，以后每次带特种病门诊卡到定点医院拿特殊病的药可以享受报销。 填表说明：1、“医疗保险号”个人不必填写。2、根据病情按“特殊病种 范围”规范填写“申请病种名称”（冠心病、高血压病三期、糖尿病、恶性肿瘤、 精神病、肝硬化、肾透析、肾移植术后） 。3、“三级定点医院诊断结论”个人不 需填写（需在合肥三级医院签订、精神病由精神病专科医院鉴定，异地安置人员 也可以在异地三级医院鉴定）。4、 “申请门诊定点医院名称”必填，个人可自愿 选择一家省直基本医疗保险定点机构（异地安置人员可选择异地三个定点医院中 的一个） 。5、“定点医院意见”由特殊病种门诊定点医院签署意见。 如何变更慢特病定点医院：于每年的 12.1-12.15 日将本人的《慢特病就 诊卡》交新选择的定点医院医保办，由医院医保办到省医保办理变更，月底或次 月初到医保办领取新的《慢特病就诊卡》 ，并于次月在新选择的医院享受相应待 遇。 附件：《安徽省直基本医疗保险特殊病种门诊申请表》 人教处咨询电话：65592158，zhangyh@hfcas.ac.cn 联系人：张艳辉 2 号楼 326 房间 安徽省直基本医疗保险特殊病种门诊申请表 姓名 性别 家庭地址 出生日期 年 月 日 医保号 工作单位 中国科学院合肥物质科学研究院 联系电话 申请病种名称： 三级定点医院诊断结论： 科室主/副主任医师： 年 月 日 申请门诊定点医院名称： 本人签名： （诊断医院盖章） 年 月 日 定点医院意见： （门诊定点医院盖章） 年 月 日 注： 1、确诊为特殊病种后，选择一家门诊定点医院，凭本表并附一 张一寸彩色照片，到省医疗保险基金管理中心办理“合肥地区基本医 疗保险特殊病种门诊医疗卡”。 2、每年的 2 月 1 日前，参保人员可变更一次门诊定点医院。 省医疗保险基金管理中心 2006 年 2 月印刷