附件1-山地所2014年夏令营申请表.docx

中国科学院成都山地灾害与环境研究所 2014 年山地科学优秀大学生夏令营申请表 姓名 性别 出生日期 民族 政治 面貌 身份证号 通信地址 是否住宿 本人手机 E-mail 应急联系人及 电话 家庭地址及邮编 所在学校 大 学 情 况 学院 所在班级 （基地班等） 所学专业 本科入学时间 英语级别及分数 辅导员姓名 辅导员电话 所在年级 （专业） 人数 年级（专业）排 名 系 学生干部或社 团组织 意向实验室及导师 研究室： 个 人 阶 简 段 历 起 （ ） 从 高 中 本 科 期 间 获 奖 情 况 爱 好 及 特 长 -1- 导师： 申 请 理 由 个 人 签 字 研 究 所 申 明 我承诺：所填上述内容均真实、有效，如有不实，后果自负。 我保证：报名前已与所在大学和家属沟通，且履行请假等相关手续，遵守所在大学的相关规章制度，出 现任何责任事件由我个人承担。 签字： 年 月 日 1、参加暑期夏令营的营员在本次活动期间须服从我所的统一安排，遵守我所的规章制度及相关规定。 2、营员应本着自愿参加、如实报名的原则参加本期暑期夏令营活动，自觉注意自身安全。 3、研究所将为暑期夏令营营员购买人身意外保险，法定节假日、来所旅途、返校旅途期间及在我所期间营员 从事与夏令营活动无关等事宜导致的人身安全问题由营员本人负责，由保险公司承担理赔责任。 4、夏令营期间，如果营员因违反我的安全制度、安全条例、操作规程或因其他方面的营员自身原因而造成人 身伤亡或经济损失，由营员本人承担全部责任，我所不承担任何责任。 5、夏令营期间，因其他不可抗力所造成的人身伤亡或经济损失等一切问题，我所不承担任何法律责任。 学生签名（本人已经知悉上述申明）： 年 备 注 -2- 月 日